大家好,今天我们把白虎类方讲完。 f1 m* ~; w, I2 H- E A4 m
上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。" u( V5 X7 ?& j' \8 E
这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?
2 |+ f! K. a5 O稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
' \2 e( a0 a+ c/ x& |真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”
( `1 m2 [+ C3 \0 D这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。7 ^- E" [( t4 \. v. A
仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”
0 A3 A! Z2 R; t9 P+ }这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。4 r; G3 f: g6 Q% N3 B# S1 s
按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。
8 ^# z7 C+ _/ I4 ^那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
7 J( v6 g9 P. n' F' K* Z' H- A真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;
/ A3 q+ o3 K* c) T7 W, ?$ h/ _仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。: v) M& E" |! ]1 Z8 r# _: w
这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。7 Z) R; F/ F- J7 P. {6 Q
是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。) N3 T u+ d; q- y7 P- @
接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:
S6 f0 q! \ M【柴胡芍药枳实甘草汤】
; m0 d T2 G4 A/ _柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两): U- M, Y3 Q7 G6 x: q
上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
( h0 q/ D3 H1 F( a' t这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。
- a( V% y- R C- u/ u- T无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。
; f% {8 W3 J0 G事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;5 V8 L. A) V/ v) G, g9 p
而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
9 J0 [+ H0 R4 i) C3 u桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。
0 b8 S z% i0 Z& s; y, F! n5 U: u说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:
: W9 }+ C" w" Y# C) ?5 z" g$ i【柴胡芍药枳实甘草汤】5 v# n) s8 f0 W! f
汉传经方解析法
5 g( k! G2 Z6 E k; P三才解析法% [- v# r: ?$ I4 v. u* z
阳性药:无( n* _) _, k" s# y. j5 B( R
平性药:炙甘草(平)39 d6 N/ ^' O6 X" v% e
阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚
3 c! z& r ^! _% V: j' B四象解析法' h- l7 z1 \! r7 p
君:前胡(凉 辛苦)8两4 Y. W3 P/ a7 X7 b3 ^( y: _2 W
臣:赤芍(凉 酸苦)3两
O: H4 ^: r2 y4 d枳壳(凉 酸微辛苦)4枚
( r2 ~! O8 _$ w4 Z* t. a& _4 \佐:炙甘草(平 甘滋)3两
) f: q7 z! n C2 u4 c( E使:无
% j) g/ L- Y: m2 `无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。, {8 s) u# H9 X7 e4 ~7 N. _
湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35
; a6 T! ]1 Q3 U* q# H: H& c+ z3 `% i有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:7 d$ F, I7 N8 n. M
芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。$ k/ M7 H3 y7 s. ]. z& P
枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。
+ n: K( A) C4 m* v" T' H( ]《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。1 U8 `5 K4 i( Q3 W# e) A- N9 E% m& X
依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。
1 P g+ E) M% p5 X柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。
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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。
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& ?, c6 L9 L+ a5 u0 p! w+ n1 r且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。
4 `; ?- a3 i5 o* E从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。: u1 Y$ y/ k$ e
古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。
% Q$ h6 }' u# F) y P# r; o讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
7 V# e5 X8 W6 _用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。
) c/ i' [, _% x, C {8 A( M而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。
) f2 m. V+ G0 R" _接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:5 S' i7 i ?2 [ B7 h- }% T. J# z
前胡 凉 辛苦* |+ j* \4 G; E" w
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。0 H2 \# f$ W" M
赤芍 凉 酸苦6 }- V+ w7 p5 ~; Y( e( Z& q. \3 ?
《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。; U, z" I5 m4 ^; X ?
枳壳 凉 酸微辛苦& \4 q) O0 F- v7 g
《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
) ?' g8 z9 v' b! p甘草 平 甘滋6 b% d9 F7 e0 k- ]9 e* q
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。# Y% f* U3 i* @; z/ n) e' A
本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。
$ A0 A+ l8 X& c: v4 M& j0 B2 ~( ^/ X2 ]枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。0 T% y2 Q1 O* p# v L. t
赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。
0 V" `. ^" v( [9 j9 w5 |2 u炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。
$ z3 R4 ?* a w; L! U: s2 l! v全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。
' D6 T' w0 N: m* t# i7 D c# `; N# N看看相关条文:
6 Q% K/ H9 _! }# k241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189) c& E0 Y; b/ H4 A3 |1 t
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。: U8 g# \' m" @$ _9 L
这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。
9 @1 L% C0 T$ r! r: M用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。
8 O0 g- E' B1 U O* Y1 l* J另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。0 L, B' y" e- F1 H9 m0 W* Q; A2 h
接下来讲猪苓汤:
& C. Z) q3 v9 {, p2 u【猪苓汤】+ }$ I5 i5 c3 a* d- r5 s
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两2 C' S+ c: R/ \7 T$ p
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。 + f2 T5 a+ b) P. }2 z
注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。" s1 ^! @" R. O% o
这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。
5 I+ _) P7 `1 P) ~# C* X【猪苓汤】 u! u+ @, v; w5 p8 \/ X5 r/ n* U( ?' F
汉传经方解析法
3 w) [6 g6 L! i V% a3 D三才解析法
& }4 H( o3 D6 t' ?/ A R阳性药:无
: l; \8 _+ i' I平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
5 x) N) h2 D: ^阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1: a( D; F4 S% B5 G
四象解析法5 `0 o" x; V" F* m, O( k( F
君:泽泻(凉 咸)1两' q, j4 ]% c B( U6 T `4 C
臣:滑石(凉 苦)1两
2 H) J" Y6 ]4 o佐:猪苓(平 甘淡)1两
# K A' y1 V5 j0 a8 n a; B+ z0 ]茯苓(平 甘淡)1两- Q' @2 z8 U% ?' e/ `
阿胶(平 甘滋咸)1两' y* I" V; o' S. z0 K
使:无7 e( m* Y: g M& J9 l0 I% m. ^
本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。
# g1 R. d- R6 \再看药症:. g5 A- E- v# _( Q1 L0 [* M- P' M0 H
泽泻 凉 咸
9 k! l/ c3 ~' W% r* h《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
- z5 `# l$ n% j" m滑石 凉 苦: k3 v8 j' c& \2 N
《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。* e1 I$ m6 u7 T0 D9 y# R f' t d7 ?
猪苓 平 甘淡
: K1 E! s: p- z& w+ D* D- k《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
7 {5 g$ h( D0 }6 i, Y茯苓 平 甘淡) ~& V9 \- B) g4 m& _; m
《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
& @+ F9 F) K0 o$ k. a3 k阿胶 平 甘滋咸
' K0 v, _1 c, M4 Z+ d《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。
0 N4 ]3 _! Q4 M! l泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。
& `; j q8 _4 t7 E! ^7 [1 Q" i滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。$ C0 X% o |% V! b9 f9 n$ f0 |
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
, Q0 W' T2 L. r( {: K阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。
5 i8 D9 O0 ~0 f茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
" N' {) N9 r; o( Z0 n- a5 H7 R猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。1 M$ J& y. U* g% M
整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。2 }: h& F2 l. H& |8 M s
接下看相关条文:
2 A) C/ A* [( a( ^( M258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
4 b/ s [" ?- n# o) |6 f* ^- }脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。
/ [9 j. M7 K. I+ V, s2 H9 c" G* ?“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”
" A* c! s+ U$ M9 U' W8 ^6 v4 Z“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”, x1 b9 v* \9 o4 {1 `2 ?- Q' D8 |
脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。7 c; ~! e1 _" p4 ]" o9 e
若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
1 D! U1 }6 E- w) L259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)
, [2 w: D7 l! @6 H9 C: b按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
5 [6 l5 y' n9 }) Q" b+ Z293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)+ j# C* h! X& s o6 u) _. j5 m
这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
( B( q2 ?2 L9 L1 x/ P" U+ o6 e“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。
9 p- y% R6 B$ `* d1 z, @. F猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。+ j. g1 q' e3 d/ n2 Z) Z/ n/ L! i
这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
. _& X1 B) e9 ^( {; W辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。
& y) d6 x! z: Y- N } S: G+ _本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。/ f, z2 h& R/ P; a! V
感恩师父的悉心教导!% V5 H, G, `( W- p8 Z
也感恩大家的积极参与,再会
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