大家好,今天我们把白虎类方讲完。
5 Y% z, v9 R: T& U$ d+ Y' B% B上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。$ S: x m+ F4 }; t* J/ {
这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?
[; E( M1 h2 e% h; @稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
1 L+ ~ |3 s* [真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”
% F* b% j. z* h2 Q这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。
7 g2 y( Q- c% R. ]+ {3 _仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”/ d& V$ j m+ R+ s T0 V1 v: j
这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。- N1 y, p5 l5 S2 b& h! S; Y
按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。" N1 n% [: J# u0 O& k" V
那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
# k7 S! u! R: j真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;
9 m8 S b7 B/ f5 G. }1 J5 `$ R仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。
; N1 v4 H8 k+ C+ r6 k2 s! ~) @这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。
0 i; |% R& |$ s6 }$ V/ e) s是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
H) J' r/ O+ ]0 }接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:
. u4 G6 G$ p# f7 M1 A【柴胡芍药枳实甘草汤】
- ^, Y+ K9 ^, G, x3 k$ z6 X* U柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两)
( Y5 p2 t# C3 q" W上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
0 L9 h: v5 @* _6 A" F! K% Z& }这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。
* j* o6 q4 E% g无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。/ f- \. b5 W, v. s0 q
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;
6 V" k8 o+ }: k: W而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
$ R, Z+ e! w5 Z, k3 n桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。
8 v L* ?( M) N9 Z5 D9 J& j说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:5 r: P- D1 J% A( D0 D
【柴胡芍药枳实甘草汤】" [4 M; A! w2 \2 i
汉传经方解析法' H) |6 |& H% ]/ D) f1 E
三才解析法# x0 I$ q, J2 k* i
阳性药:无' F' H" O) f; m |" H( X; x
平性药:炙甘草(平)3
- S, P, F" R% ]9 o阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚5 m! ]0 T$ V m$ b$ Y* @
四象解析法6 B" q' T% p1 E3 H0 q
君:前胡(凉 辛苦)8两
" ?& n+ t g9 c% |0 W1 P" S$ Z4 C! m8 K& v臣:赤芍(凉 酸苦)3两$ w* Q- g* X2 h" N1 S4 R/ ~- h
枳壳(凉 酸微辛苦)4枚( u/ W1 p/ k0 P7 F
佐:炙甘草(平 甘滋)3两
) p g& |/ U V2 W6 a使:无
2 v' P0 H; t; b: o; ]+ k无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。' w% ?) J& ~ P9 `/ z, N# A3 ~
湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:355 Q4 ^. A6 ^$ T
有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:( s' T# K! b, S: c
芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。* h) \7 S! o6 n
枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。
+ b! R1 R7 r5 E《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。* _% m* t) ?% ~& [6 g9 {
依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。3 c, v! N' u! r \9 k2 i. _: F
柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。 V7 S A- }' e1 ?# P' U
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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。7 k5 E% C/ ~- o- R" m6 U1 ~6 y( b/ D
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且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。
5 g/ A0 J; f! y9 Z5 m: a从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。1 G- s3 Q, q. U& W5 X+ P* y! e
古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。
6 h5 H) X( w" U( N( k0 W m6 D讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
' L9 C9 d5 D% ?5 @+ S8 @# w9 M用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。
$ O& m' Y" `8 C' x而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。8 g9 l" f5 a, e- n: k
接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:
% O4 G+ h4 c) u1 x2 l* D$ h前胡 凉 辛苦# W$ M3 A- R z) |3 B4 h
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
- T' u- _* d7 Y6 ?; N1 j# P* y. o赤芍 凉 酸苦
+ P, e0 w5 Q& Z- G5 q+ ~《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
( F' P5 c% x9 V6 X枳壳 凉 酸微辛苦2 b& J0 v% j$ _2 p
《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。3 g7 d6 C1 }* F' F
甘草 平 甘滋5 a5 q1 N S/ I: }8 F+ `
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
9 Z) @$ z' t6 l本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。
9 [' O# s$ V6 u. j) ?' X) a7 H枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。
2 T0 _ g! o) e& |; W f赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。& r2 `2 `5 }4 L- @+ n! m6 o# s7 Z/ F
炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。
4 H( n! H' b5 X' _' c- p: [0 u5 z全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。& D- `- E: q* h, p( c, a
看看相关条文:
4 r/ q9 k5 M2 q2 i. y" t241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189)1 i: Q' N* M: M l
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。
, r9 y7 G5 t n1 W7 M这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。# Y+ v! G2 O$ q0 J
用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。
! R o3 ~6 k4 V4 l7 {5 a3 t另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。& W2 e0 R; L R, R2 k$ e
接下来讲猪苓汤:
! x+ F( l" t$ v9 b% k2 q. U- ~【猪苓汤】
' p: y* e+ y; E1 G* ]- F) a猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
2 K' d4 J8 U2 z, b) N* Z上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。 & [" d9 C* l6 |; O7 @; f
注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。- E. z. g3 P, K* {0 p
这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。. n& L/ u" I, R) k
【猪苓汤】! f5 o4 l% O" W7 a
汉传经方解析法
0 Y' E8 ~. R, ^8 x三才解析法2 t0 c. o, q( a
阳性药:无
' {/ U0 u+ e; F6 E平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
0 n" V$ E3 ^" |; }% h, z6 ^8 r阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1
1 u% Y, W- ~% j: ?) i( h四象解析法
0 X1 {- }1 v) ]% g君:泽泻(凉 咸)1两) i& J( ^6 c1 t2 I
臣:滑石(凉 苦)1两
4 u6 Q7 B/ ]4 c8 G/ w$ {佐:猪苓(平 甘淡)1两
, C! w+ H4 o/ G& K5 Y' ] U ?) ?+ J茯苓(平 甘淡)1两
" y: G2 B6 C5 d: k: q' c阿胶(平 甘滋咸)1两) a( e7 T$ T' j! L( Z( n9 j
使:无
4 ?9 y" t, |! f3 o6 D本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。
3 X. S7 w$ ]5 L s再看药症:
1 g. A4 T# v' Y2 V* n泽泻 凉 咸
6 j( x. X' e4 ~" L, d《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
# @. i, p6 _! }3 r7 R- X. v; ]滑石 凉 苦' T+ O6 h) @: ~& X1 m" |0 [- }. r
《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。4 A, c6 l& K! y2 @5 g- F& @; x: a
猪苓 平 甘淡
( Y/ M. @# F7 H' T- I《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
5 S- k8 t, b. h+ L$ ~0 j& O茯苓 平 甘淡
* M; u! B3 o2 ]《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。1 J% |, u! c3 F5 F. O/ Q+ p4 B/ Z
阿胶 平 甘滋咸
& Z$ {- D& U. S3 [; e) T《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。0 }9 A: H* ]2 Z: J$ Q _; B8 U
泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。
- z9 |9 v/ [7 L. S滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。- v4 v/ e- I' ^1 J3 q/ @
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
8 S v4 _2 V( W3 e4 @. o2 [5 A% z阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。
/ ?& P+ O' H% o% W8 D+ ~8 f) y* v茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。8 T8 n3 n8 d1 k% s+ T
猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。
" ?/ z1 w1 Q* m& k! B6 d整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。
/ o& a( C8 ~( ?* B; b接下看相关条文:
, r2 y8 L& ~" a, E258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)# ]4 o2 B# E& @( ^1 l
脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。# Y0 ^9 g, i$ o6 x v( K r) ~6 S
“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”
4 A8 r f- z! k1 |! y“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”
! w8 t4 {3 p b& T4 ^脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。- H/ ?, U7 ~3 V( `8 }- I8 o
若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
$ y; s% Y2 L! h. w+ X& [3 h+ _259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224); f9 T! A. }/ f b( w
按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。 e. p5 |1 l6 K6 R2 z( s, O% P9 ]
293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319): z. ^7 x9 K w1 `
这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。; d3 |! ]. ~) r& s: B2 g9 G, S
“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。
9 x- Y* U4 D" f9 a, M! o猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。# R8 n3 s% A" ~. [0 X: Z
这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
: X! U. Q8 W# m8 Y辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。
1 ~3 F G% p4 A/ x' d( Z: k: ]# \' v本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。6 q# v1 o2 G( I. V4 R( Z( p
感恩师父的悉心教导!7 p$ b1 V7 I9 c7 F m
也感恩大家的积极参与,再会
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