大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。8 _) |& m/ c2 n" n2 W% m
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。! a( k1 w4 x0 s- }3 H
前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
: [" w8 {3 V+ {4 u: j上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
; K& M, H2 k$ o) D8 e! K这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。9 I, p H2 y3 `2 O/ m1 Q& `
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。' V9 |9 w! R3 u7 X/ H, Z
见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
% W6 U8 x- U( O& T2 e若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
5 }) W: n$ ?) {0 A' u" a更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。; P0 x" Q v: p: x: \
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。
0 z' {2 q7 o# _, q3 G2 l许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。
; J5 V2 j% ~" Q" O. Y G9 f论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;/ w9 G- |7 @" q6 `# e' @
若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。
% d7 W6 z" o$ r O+ O3 E' _以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。 k1 Q# h" E& j4 V$ G, D! G, _! u/ @
为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。1 Z U$ Y& y* o
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。); w3 R) m3 Q0 e0 ?2 g
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。' c6 C; m" V, ~1 N5 @' t
接下来看第一个方剂:8 p$ J8 G9 W5 H7 g( }! w; R) T2 z
【白虎汤】: Y* P- _( `8 ]7 z
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)/ ]& o" d/ e2 a# {! d. I
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。6 _/ s- t0 _& g* k7 ~5 h
此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
- u( S3 I. f- j4 h【白虎汤】+ W A3 r* z6 z- K! R
汉传经方解析法$ _; c) A" A- G& \: B
三才解析法
$ [, H& _7 G( {阳性药:无 b( |) F. ` B6 i
平性药:炙甘草(平)、粳米(平)
1 q$ F* `7 O! P; \4 f阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
% m- C9 s6 P; q' M9 r1 `凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。
6 P6 i8 O0 h, M1 a4 F, Y四象解析法
' x( f. o4 E* |/ A君:石膏(凉 酸)16两3 L2 V, |( H5 J" N* ~! n5 y. t
臣:知母(凉 甘滋苦)6两
8 u3 W8 i, p& Q# @ m/ v5 x' y佐:炙甘草(平 甘滋)2两% C( R6 @; L# A3 g+ m9 f, t
粳米(平 甘滋)**0 V0 A# N \* m" H% A- D& C& a
使:无 u9 e6 Y Q; }: v8 I
石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。( x) U E' w4 q/ L b2 v# G; {. l
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。2 a' R/ C' _- P0 J- N( T% N
接下来看看具体药症:
7 s6 K. Y3 S! Z1 z石膏 凉 酸
* }4 T* G1 C# c5 Y6 N1 _《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
4 M; j8 v! A1 d" l知母 凉 甘滋苦" ?7 e6 L/ h$ M$ s E8 s
《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。3 v9 H. S' |, l; S& ~
甘草 平 甘滋3 { x) P2 @* H5 _2 d
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。& b; b; b/ F1 i& X2 o/ |4 O2 h8 G
粳米 平 甘滋。3 f0 t! [" M- D9 ~' V
《别录》:益气,止烦,止泄。* P% s; b% d2 F7 O
石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。
; O2 k4 d0 n, U; I) _& H石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
9 M2 z- I- P+ ~) }( g' a; `4 [烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。! ?! R, X1 T9 G9 h5 U/ ^3 {
需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。) }5 f5 m( q2 A
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。 O! g& y1 s/ Z9 W! ^
阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,) j, o( `. I$ F8 D0 A6 r4 t; B
水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。
M% G7 {2 ]2 Z8 o- z& H% e7 a水热互结程度不重的,知母能对治;% Y: y1 q) B5 F8 {
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;
% ?+ h6 Y: u Q3 O( i! A若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。" x1 t7 N7 u& Z! \3 ?
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。
* Y0 \: g/ D. S- y2 C/ ?5 I3 N甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;5 J; l' s/ W4 N! G/ x' a
粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。4 j7 {6 x1 l* ?" Z6 C' L4 g' z
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
r% A' b2 u" R* Y: X: A' O+ [用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。9 Z6 ^2 [" P5 Q- E5 X# L
**粳米有多重呢?
0 E, n& o2 g( q4 l《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,. X. G0 z3 y1 y3 b
由此可知**黑黍米重量为6两,- U: X" E# T" H. I; k6 D
而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。
5 A5 L; @' i( H) u5 a" ]8 ?9 x如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
( `. X* d) ~; v: s现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,
$ ?: [: p d2 }, n" Y这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。: X# j& H# e! ]% s, l9 e4 y/ @
接下来说说白虎汤的相关条文。
8 h" i. W) f: F9 K8 w! _65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)
/ ?6 a) Y' H5 R+ f/ J阳明外证,是里病的外在表现,, D r3 l' S8 N
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。' N: k% g N* V$ P- }6 O) e
白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
+ r- [: Q/ P; _5 b/ Q刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。
+ [! n3 f5 x3 e Y" ?临床处之,则仍需详查形候以明辨之。2 V; ^: I# }" c3 e% \9 E& c/ T5 M
“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
( Q7 H& y- }+ N, ~188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)
/ ~, X2 \' f4 a& ^$ S5 h) q* h# A188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。
% m3 A0 l# ^# J1 t此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
. ^; E& Z" ?6 w2 b6 a( w* ]临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,
5 w2 j2 N* ?# D$ L0 o" U" M. J+ w我们关联下这个条文看看:
7 {; i+ |* j5 w( | R1 j7 l2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)
: x# D l. |4 x2 a6 U4 L& k看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。5 ]# U& B) R( z3 @& s+ I
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;
9 A# d; f% ?! ?3 ]7 {" v身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,
/ }% n3 [+ T+ p: l5 V' {) R0 l且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
9 Q, U$ l* l( n4 D3 ?0 j所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。1 ~) @6 M0 s1 T! a- Y. r
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,. w) e+ ]7 w; B' G0 h
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
; P6 Y, ?! k! Y: R1 a, I" D8 R若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。
% N$ C$ G( ]/ Q- A若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
% n N5 R j8 L5 K! O& s! Z1 h# Z我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。3 _4 ]5 ~/ `, l5 w! t7 [7 @0 Y: c
若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;
, C: E/ ?. r7 o | W6 b5 }若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。- G' R& h: L& w
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。8 I8 o7 r, l- y, @
189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)* p7 n# K5 a/ ^; j/ {5 ^, D
这条则是里病位有热,表病位有寒象。5 n$ m$ Z i: |# E2 }0 B" {
“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,( Q4 b5 G* C* s# K, x
一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。: N/ e8 j+ ]6 A8 A: |
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”$ h7 S0 E+ e! H% N& b2 j5 ^7 m8 y
「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。 # ]1 k% r$ t( _: @
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:
2 w9 `( m' y1 ]4 A4 g171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
& O3 [5 y6 Q( f「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
1 _4 m' W7 ]( J- T% v汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。8 X+ m1 K. f2 ]0 J0 d
若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
9 l) ]3 B% o+ S! N1 w7 i# ~「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。
1 W' {& u5 ?. ^" E! w4 I/ b5 D而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。
) R A* _3 ? g. y d$ {在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;/ V/ m2 R% b* Y) M0 m; c$ d2 L
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
K! e- t& [6 u& m3 }/ o: L《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。
4 a8 `" e: S* R3 s4 b% t2 X而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,. e" {3 z6 Q! W7 l$ I# y9 ~
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。
: A! u! U B1 i恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
& G& ]* I3 ?1 v2 N前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
( V; G+ i: M6 V此二义则主要与「瘚」有关。
. s, W! @! z0 S' d汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
6 e2 _; k1 ?: q z- b亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。) R6 A: R; j% g3 @2 J, `7 _8 @
晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
2 a, Z$ e0 S! y关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。+ v4 o9 o9 Z: h, p2 u& @
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,: x. h% C" v+ P: q% }$ I. s
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。9 h0 r/ M& U) T5 f/ J% Q
“里有热”,需要辨热的程度轻重,
- M: q, S$ o3 v4 q8 V! U% a5 ?轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。+ q$ M% ]1 P9 L" [
表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。. V# D% J4 U, r
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,+ N2 k$ Y" P H0 R4 O+ g G! a
临证尚需审慎。再看下一条:
2 Q! c1 H3 F& Y& c1 A242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)
g4 T& z" v5 B8 p此条讲三阳合病。
% K( @( Y9 [1 H1 ~& _3 N6 O; m7 L其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;! [; T6 I' b0 \. _4 {( F5 z
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;
- |6 u g- y" \5 y( Y7 V" v阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
6 f* c R7 _7 h8 o“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,
7 R- V( A5 |& n- k6 O8 O& X可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。0 k3 x$ c' j) _5 M$ |
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。3 k& E0 |$ p7 [; X' P e, q5 \
“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
0 H4 E% _6 V+ l$ Q5 R有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
8 d5 C# b# r3 n0 d病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,0 e% m/ F* C1 ^
考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。
( ^7 ?. W' q( i. g8 V0 J: a综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
/ I2 O9 R0 u1 p/ O# E! f- i从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。 r1 u9 g* z$ r% }: y8 R" T
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;# ]/ X9 f5 c( l6 w* B1 N/ r
若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。( N' T6 w1 G# ~
接下来讲第二个方剂:0 C G9 ^# h& [
【白虎加人参汤】
# U0 Z% m! @6 B6 r* L( B知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两)
+ r6 Z% b M$ X, U# C上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
( D- T7 Z5 k: c1 C1 k. S# R) U: y汉传经方解析法 U) J: b) x$ M7 d \0 ~
三才解析法
/ V* F4 y( {6 w( o阳性药:无) y* _: x$ e5 H9 n1 c+ i% P
平性药:炙甘草2、粳米**
0 V- w5 y( {5 i0 E p阴性药:石膏16、知母6、人参30 m; N# a# c3 j# b, B/ d9 h) I' G
四象解析法) j$ R9 i5 g' g1 ? X& K! R# F
君:石膏(凉 酸)16两! ]5 X c( T, `" j' e/ D8 c
臣:知母(凉 甘滋苦)6两7 N) Q8 `, x0 @) ]# A0 S7 e
人参(凉 甘滋)3两 W' g1 W3 c# I1 p* z$ v8 L$ x
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
/ P4 V2 O6 \, v: q7 {# |. z( z v粳米(平 甘滋)**
: p3 G. q+ Q& g' Z1 \使:无& J# T+ u6 `. i7 O4 Q
本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。
' S i* V, S* F8 ~6 A人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:
* F) O3 G, z( ]人参 凉 甘滋
* x1 d5 c5 N1 f h- j8 Y- u, C《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
2 _- u0 r- h+ @+ p+ r6 c人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。
2 f! ^2 N; a4 o4 S' b' e在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。% `, `- B3 _ q1 ~. [* Q
看下相关条文:: }9 T3 |4 U4 S/ Q, S4 z1 s
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)
/ n4 y i+ b" Y: N# N# k7 F67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168), D! Z9 F9 L& e
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
9 a+ Z( s L! o- u69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
) m! {. L9 @ r9 ?331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26); A) z" ^& [% O: ~2 ^
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》) t, t" w, G- s4 n
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
% Z8 c) L8 _/ R, ^$ q津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
z+ y+ I) j9 G% f* d9 r总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
3 h6 z! g$ f, A! Q2 W9 l今天就讲到这儿,谢谢大家!
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