大家好,又到我们上课的时间了
. v8 e' Y4 Q2 r b今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。! X9 t, S+ D5 j( i
【桃核承气汤】
/ ~# R7 M$ ?# H桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)
3 U& t D9 ]' y$ w4 {, v上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
% Q& V2 T# M) A3 h: O4 }先用经方解析法分析一下。
$ l5 l8 \ ?1 _: i$ y三才解析法:( b$ u3 }8 p; X: [
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个5 x# {6 Q; U8 j. J, d8 R/ M1 j. O
平性药:炙甘草 二两4 ^9 \2 G" X$ I# v3 u
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两) r: J6 Y5 p7 W% \4 i; {
四象解析法:
/ |* O2 `& r( g君药:大黄
8 E+ o+ u; Z% N+ x7 B3 }4 [臣药:芒硝
2 _. ~2 E5 I" a0 G2 _佐药:炙甘草, M8 \9 P7 e/ v( H
使药:桂枝 桃仁5 y- i( Q S. ?; p. s4 l
这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。
, _% d. Q3 ], h从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。0 o6 a6 g( J& d4 x8 {4 i, x9 u
这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。; ]( v8 z( [; B7 P8 @. t
大黄 大寒 咸苦
l' f0 o2 I7 S& C: |8 V《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。. U9 | i1 }0 w2 h: ~ Q; u- M
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
" _" t b8 c& Y. v药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。. v+ k3 Z6 I( h ^
芒硝 大寒 咸苦
+ v- W1 t* H* @% l! J3 C 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
- \9 f5 s- b2 k0 q) n; S$ R& P& ^ 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
% b& A B1 B" g0 G' S甘草 平 甘滋
+ \* v: e3 c# V1 f$ e6 o- ]( U. \《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
+ D9 w: Q- u. {1 V" J! V' T养胃气,保津液,调和诸药。! f1 D! U+ q8 Z2 x
《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
" W/ n. X" Q) X8 j《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。6 L+ p0 m9 l2 m& Q1 k2 D
《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。 `3 x- ~3 t; e; B# N
所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。& _8 ?1 D7 a2 g: v* O* [7 c
这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。+ i, K3 W$ i4 z# _' P0 T7 b
桃仁,辛苦温2 h# _; }& f7 b+ r, V2 G; e
《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。
6 ^- j7 h. E5 c* U C7 |5 i' P, T这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
( o" `5 @5 n3 n3 k4 _ 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
# R. v1 S7 V2 y- Q( I% }这个血热互结,如何产生的?# X3 l2 g6 ^& a. B! z$ Q V
两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。
' ^1 g" ~2 U! d5 h! F+ a- p. j; f我们来看条文:
& s" Y6 E/ b7 K+ T9 t太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)
* T8 l0 U4 v w. h W& B按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
2 _# `) P; {5 U* U3 n2 F但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
: J) J5 ?- a# P0 B后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。' P/ u% q5 W8 r. e% z2 l
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。5 Z$ k$ Y& b( W$ Q+ G) h
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
[+ w* z+ X$ X3 c: s6 G* D7 d7 R0 x若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。# }% d4 p" L7 h- I
如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
2 P6 o. U5 v0 Z+ `0 G因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
f$ X- j* P. h) y% x8 k9 X4 Z太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。 $ y' f H7 _5 P: Z( b X. b
这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。4 a/ R* s( Z* m5 F( ]1 n
对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
& |7 j7 Z; @& u- p9 \) _) }2 T血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。' U+ [" H. Z" V1 i" S5 K
这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。$ Z) e" m0 d+ l; W
要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。: `- h0 \- [- J5 N0 M4 ~5 D
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。8 `+ }: l* u9 `1 ]; i
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。
. K' x, m' b' t9 j1 P7 m1 W; E这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
- U- @8 {: J- c“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
3 ^( J z& L/ E谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。
6 d. |. B6 _5 a9 ^头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
p. ?* M: |9 I: H9 v+ l那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
- g' B. T1 Q, e/ C“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。
) F6 {; @( D2 _: A% `+ h% n对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。
- M' b, o8 H3 A$ E6 n如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。! M1 q3 t# b: G4 P1 F8 o
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。
/ O, j3 m/ q' ]& T) {( L& j4 ^" s桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。0 r) c: p( R0 ?3 O, [
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?8 H/ {0 z4 I6 f# \4 L7 `" @- r
因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
+ ?- C7 ]+ P& F4 h# E这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。0 @- B' m! w' c2 ~7 G, X
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。
0 |$ L' s) k8 [" h5 W9 w/ i许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。
# z! K. c; J% _3 H! L7 @1 y I【抵当汤】
( U9 X+ e! c- i$ T$ y' T水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
3 w9 Q' J& C) x' D" P上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
& a$ r2 G, B, ~; s q% U「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。* N" t9 S8 o$ ^: m3 Q0 r
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
! o) S% P% M" t: E2 W但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。# c+ Z4 i( U4 f) X( w+ s
汉传经方解析法:
7 V4 o0 z+ ^+ |. e三才解析法:. {6 e7 w3 x. k z
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
6 x6 K7 \2 H9 t. K4 k6 y平性药:无1 ~, e/ c/ h7 _& j
阴性药:大黄 三两
: Y+ |' S3 @; U" P
, [& |+ D- j" x8 o6 |3 \, t7 h四象解析法:9 _9 w9 B8 ?0 p% z
君药:大黄6 U0 P, X8 j5 r; m/ B
臣药:无
% X7 Y6 U- u1 {" l0 F; _, t佐药:无2 h+ {- G/ M+ U9 q: J+ [
使药:水蛭 虻虫 桃仁$ I- z& L$ o% s" Q/ l
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大
5 @9 n4 Q' ~9 @: `. R9 S( J% Y我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。5 Z8 Z% P' w9 `
而大黄大寒之品三两,其性猛
6 [, q0 p X+ t, y" A* f( ] e故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
; O& A8 V) M3 n大黄,苦咸寒
3 e* T# S, z; l# ~; ~《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
# E. ]2 ?) f& t. f4 l; j+ S十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
8 K* g9 ]$ v" z3 w, v& _9 e6 M% B9 q# _水蛭 微温 咸
1 L: G& t. k. B0 w$ d5 E1 i《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
5 r+ y& ]7 O$ D4 W e水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。- e& b- ?! q7 H3 i( g6 x
热闭,有大承气汤。
6 u, F) r( N/ Q5 d: L+ E我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。" _- k% @' ^. H/ v
虻虫 微温 咸1 s9 H8 e( x6 ?
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。
7 @) [4 F# `' x! q通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
% U2 e& O/ A& Y& J3 f# N桃仁这味药我们就不重复讲了
" Y1 H$ m+ t: R$ |4 P前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。! o2 W; t# |$ Q: W& `6 K
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。9 ]. d5 Z4 N. V$ q! o! d
另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。) t$ j& X7 n' J- {
这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。; P* F$ Z, l: y% A+ n
加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
, ~# B* F, ^, f" D) k# N7 x7 s) e接下来我们看看相关条文:
' G+ q; g- E( x! I. _太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
( U- T" V" `9 Z- V+ L {1 ~5 V太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)$ j7 n0 Q/ w- D) F: h5 r
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
. k6 M. }& {7 k! O6 K* U5 ?2 V5 u8 f病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257): {: ?% |0 R6 U4 ^0 x4 ?4 F
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
: k* b* r1 c& j以上是涉及抵当汤的条文& P) g$ f/ H* i2 L2 r( L$ Z: D1 m
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
# {. S+ _. `! z/ t. H太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
Y0 x2 T/ U3 R/ i) z% ?+ C脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。
7 \/ A9 @: a, M) v/ Q结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。) \. y# z' j9 G9 u# l1 Y" ^( A+ x& r
“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。7 d- o4 q4 y/ [: x' `7 U% z
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
6 E; P5 f( m; y+ Z& d) y这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。
4 D2 h+ a, a5 S1 f1 L! E7 f( c阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
' u0 b- s: t9 k* G7 m* Z然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。; D; N1 H6 w' J9 `: ?
而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
U8 y/ Q$ V! v+ o, b膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。- `( }8 X r" R) M
随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关
; N {/ q, k( D太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)! ^5 O+ R9 }* T# I" \. b+ W& c/ L4 q
“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
- c2 }2 N* k) o$ u“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。$ d; a4 L! b2 W, h8 h# }# F
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。
9 E; w4 H. H( {2 J& {2 S& Y0 f阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
( V/ d# q: h: n' u0 w患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。/ X* G) Y% \; \& j( X9 c! l0 {+ C2 g
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。+ a- W. r+ T7 m$ N1 y* o; Y
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。" ^- I0 k4 L# }& x6 o; o# }# r: Y
大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
8 i- X6 P$ {' k0 w大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。
" p3 z9 Z8 M0 Y2 s2 h4 G大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
0 u$ G' U# |4 g病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)( B( \. @: r0 c& ?6 y% |
无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
0 C/ A9 `. C6 L8 A g p2 n发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。- P0 {. C0 G6 m% s8 d5 N
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。
2 F" Z3 L) ]9 S9 [2 U3 O% q如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。$ ]) h0 W6 ~3 t! a* G" m
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:, J+ C3 f7 \- F( w) u6 R& ]
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
, w, b' e3 P( u5 X! k5 t我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:* H$ ^. _6 ]! E8 q
1、舌质青黯,或者有瘀斑。) K7 I/ Z8 j6 _ `( n" w
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。
: s4 f) ?! M, M! n, b/ M8 y- L% Y3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。& u/ A3 @+ f% _, ]& v# |
4、腹不满胀而自云满胀难忍。$ W1 o7 e# T* f4 [# e
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
0 X- B4 @- x+ e+ f1 o' t% y这些啊,都是瘀血的暗征。
4 U4 u: R0 C# i另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
* V6 l% ^6 v9 c: L0 j* D( _还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。& g" b+ L- L4 H
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》9 M4 m0 J- g1 Z: ?- m) ?5 y; q
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
' K4 R. x, w$ L1 ]当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。7 V2 F/ O' }1 c
【抵当丸】0 V" z9 i M6 C
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) 9 F, t& R3 W6 i, G0 p8 ?( ]
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
' i$ T- `& N N伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
) @3 g' J$ N% b" V& f/ A/ }3 S这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。( b) `, D8 o' m# d! U& t0 n7 N6 f
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。* @% P7 x- J$ F, [) ^! b V5 j
这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。- Z4 L' {7 Y w- L+ s. l( P
【下瘀血汤】- j# @) B; w, w0 p
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
0 S4 V5 R) c2 t$ F+ v* v7 ^ s0 b上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
( l' \' f% B* h+ |这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。: g( c# c" H" g; _
蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。$ B. k9 N4 y: ^# S) [; Z; j$ ?
祛血瘀闭结的。
0 p$ E* P0 M) G6 P2 ?全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。
/ V& `6 h- M6 J$ S+ r5 l这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。) X0 k4 O$ i. @& ~' T
有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。" m* l$ n( p% U" k5 t/ ^1 X$ @
相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。- u$ _) y3 x V! w7 D
张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。. |* C: q. C# O6 {8 F& j- S2 ?
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
& W/ b; W; L" L9 j4 ]' W临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
- ] ^2 V, M/ d" R4 }) Z; q对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
% _% \/ n3 p, o7 u另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。' Z2 w3 O6 A' d8 a0 m% ~ a
今天的课就讲到这里,感谢大家!8 V. M9 e, s. t: H
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅 r3 S X0 B/ I0 m
还是给大家分享个病案吧,上周的病案
9 r i# K$ Y" L* X: ~段X珍 女 74岁
3 y2 a% [9 N, m* d# z, F9 y头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。% U3 C0 d* K [4 |' Y
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。9 R& O( q) g; W. l9 G* ]. S2 J
患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。
' B+ U- g+ z# ^% R/ H约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
5 a6 b, j0 \$ q; ~! p刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。
$ [ m6 s, r7 q4 o大家可以发表下自己的意见' ~4 ^5 X, b2 n/ b
这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
% B- J+ Q( R% F, B六纲:少阳阳明太阴合病
, w4 }9 h/ v. B2 U五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)) p& O$ K& ^( d, t d
类方:阴旦类方; P& r+ I6 `0 G: Q
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
, f2 C' i8 k/ @% s3 n前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克
. z, E( C2 {: w# f" J* W) ^+ O生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 * j) d" _6 [' A7 C( K
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克
1 n e/ N* j: \8 }9 N7 ~, a大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克
, Z6 c/ \# _ R* p" f& W" h# A中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
9 x- D: p# }4 p& z3 G今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。6 @4 }) \/ `$ ^4 k# F
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