【桂枝加附子汤】
- n `& b2 u7 d- S8 t附子 一枚(君)& g5 f8 t. Y5 X# [. T1 r5 [; v+ s
桂枝 三两(臣)
* O( t" g& m; A) `生姜 三两(臣)/ M1 ~1 ^! Q; p, V0 {+ J
甘草 三两(佐)
5 U; V$ D& f: y2 v大枣 十二枚(佐)- _7 f& m6 t O( }" F
芍药 三两(使)
6 x2 _6 d$ b& d少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。
3 X# H: G! y1 x+ c太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。; ?' g" r# z9 w" ?/ c' K+ D
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
& G- c" s& p# |" y* }桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。3 i* r; T. I: V [5 s3 d
桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下:% i B0 e& r" X7 q3 t
附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。
8 n L4 @# P( d; x/ N; u2 m' k8 w1 `; q主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
7 o! v) W F/ B师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:
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附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。) ?+ Q1 [& ^7 g8 X% {
( ~4 @. b e' _, o( Z, m# _北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。
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) ~" i3 H. \. ]% B4 H附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。* a$ v- T1 d) y% G; I1 q. g8 c
( D; _4 W, e9 ^1 Y+ o7 J9 w% o这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。
, ?7 d& x- s: s9 _5 I. U' g另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。- ~) x; v% E# p1 Y- Y' ]: D9 X
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汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。 * ?" ?. h( ^% |# ~* P& x
江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。 V: a2 |. k. B
: k6 s( m, ~. K' B& |. x而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。6 F9 f) v' i+ h+ ~4 ~# ^" u
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还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。 0 `; k& Q2 X# N ~5 m9 K
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附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。
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这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。
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' `0 v0 v$ }' L3 y6 j- L附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。
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/ V# \* B6 u% C! h: ?桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。, A+ F! e. D/ [
2 i! V6 w5 K' B2 D少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:
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【桂枝去芍药加附子汤】
+ P1 `- k7 h5 S% d) }附子 一枚(君)
2 |- ], a* G! N9 _- n) [) Q桂枝 三两(臣)
5 j* g2 r' ~! v g1 J' S* v生姜 三两(臣)
- m$ Y9 F7 h! i* [1 B( {) B甘草 二两(佐) ! r6 y$ J4 c. v4 ?7 C; @
大枣 十二枚(佐)1 ] u1 }; M& @
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。5 U9 F; D5 Q+ U9 q0 M) Y
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。 M/ F: u$ u1 L! m/ {' e
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少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。/ T7 X& |- j" p X" p9 w0 P
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少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。
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6 D3 S1 ?0 l) H0 j: I9 e/ j2 _2 p' p这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。
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; O& |3 C* _( U风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。 n/ g3 n) N1 i G& L( | u
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附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。
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因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。! s) z+ B/ l! F5 }" d3 |
" G/ C3 X3 E0 x- k- _经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?
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仲景就讲了类似的一个方剂:- Y' ?$ Y; ]+ _3 [1 v
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【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
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麻黄 二两(臣) , E0 y+ w$ @3 C) |+ A0 x
细辛 二两(臣) : R7 ?2 [# t: E+ Q+ C
桂枝 三两(臣)
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甘草 二两(佐), h; d, v% W; R/ j# L9 v
大枣 十二枚(佐)
$ b! f" Z5 j: {5 o气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。
# _; [! f; n% j7 Z; B上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。* |. V+ n8 P5 k& i
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这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。
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# j$ D9 c9 B; T Y6 b1 V可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。; p3 f% ]4 }; ~2 f0 i- _% i7 o4 I
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中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。
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% \, B' A$ @ S% f然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。
4 L+ [0 p/ a" G( K& A1 i说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。
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古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。0 [8 {0 I2 K3 @- j3 l+ Z1 j
桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。# t. w$ Z$ E8 f8 ~" z2 f! \7 G
% S9 f7 ^" w* k4 `0 v这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。& l0 `7 J( R4 `: f* ]) V0 O" `
+ a( D# @3 F( z! p2 R癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。
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【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】
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桂枝 三两(臣) $ }8 g: P% e. \
当归 四两(臣) 5 t& E7 Q. Q" M2 k+ L
干姜 一两半(臣)+ L% `" q) V, D0 o0 ~
细辛 一两(臣)
) O t: s) b# Y* d生姜 三两(臣)
" P7 x! Z0 F2 S2 o+ }" M7 n+ S K甘草 二两(佐)0 J% S3 r9 m! Z( ?1 }: h# g
大枣 十二枚(佐)0 I9 r) `( |7 _% M
人参 二两(使)
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痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。0 _+ ^* R( Y( M2 T
右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。8 N$ I( L8 n, U" p; k4 t
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这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。7 L# ~6 e! p( o* i" W5 z/ N' E
# ^" o# [& _/ E痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。7 a& X$ \ }( r! Q
目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。+ `7 P* J2 ?1 a) S B5 O
《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。- v/ z5 ]- M# L8 V9 o* G4 j/ x' F
乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。
; t. _9 p1 q4 p$ a |- p这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。4 `5 A! H$ _9 h5 A) k
筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】( e6 i: B. H7 ~) c7 d
乌头(君)' r; O4 J% O& `' ]" l! u" ~
桂枝 3/4两(臣)
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蜜二斤(佐)
0 ]$ }% ?$ C( m/ _3 F甘草 1/2两 (佐)9 \6 J7 S- _7 @2 [. z! T
大枣 4枚(佐)
( p3 a: n; U" i/ f; J6 D( x芍药 3/4两(使)
! o, L; S; @, V9 v; y寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
3 t9 s9 C; s9 c. Y8 Y/ _8 V& b上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。
1 W/ O/ k* l* D5 u! \4 T& L这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。7 r1 N3 \! H3 M
附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。
( ?4 G% t$ O& M, T: h一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。0 R7 M% F# M# @; F' x; s" x8 G4 K
师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。
/ A6 u; ?4 Q- n( a: ]% j附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。, m4 d9 T) x4 }, L+ S9 `. [* a
今天课程就到这里,谢谢大家 。 / Y) ]' f$ B+ K" q9 v
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