大家好! 我们继续学习阴旦汤类方。
1 D) x1 Q5 [3 }3 U" c今天讲三个方证:前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。& I: \; t( ~3 U# U1 j# M& b
【前胡加芒硝汤】3 j" P( {8 E" R# M
前胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(炙,一两) 生姜(切,一两) 半夏(二十铢,洗) 大枣(擘,四枚) 芒硝(二两)
, F$ l5 T4 T; Y& _8 q 上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。. k# V7 v6 X; z3 w7 H
汉传经方解析法- j' P& U! F. _+ H: A+ n" w
三才解析法:
6 f2 G s9 R% q7 s/ i% C阴性药:前胡、黄芩、人参、芒硝
4 K `) m @4 p* D平性药:炙甘草、大枣
* C) I) P4 S9 U' h) T1 p7 u, t阳性药:半夏、生姜
, {# f, ^/ j* L3 Q1 A+ O7 t5 V& \! F四象解析法: a; w. O0 r8 E+ B) B' }
君:前胡 (二两十六铢)- H6 _0 {$ ~% p! } W
臣:黄芩(一两) 人参(一两) 芒硝(二两)
5 x/ K+ s8 C- o& R佐:炙甘草(一两) 大枣(4枚)
9 F- ]; t) w$ l8 k使:半夏(二十五铢) 生姜(一两)
% x A0 P* a$ A: m# |+ B- P' v" U前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝,是小前胡汤的加减方。* W' s3 t7 z" U/ X0 ?
看一下相关条文,帮助理解:
$ Q: M2 o& p( E, R& Y8 O; \- i1 Y337、脉经:伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,而微利,此本当柴胡汤下之,不得利,今反利者,故知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。
) T/ O- V0 h# u( }这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
& p$ o* R1 V9 f1 {3 p伤寒十多天不解,胸胁满而呕,这是少阳病。5 U T! J6 C7 j7 d" ?. J. a
日晡所发潮热,不得利,这是典型的阳明里实。不得利,就是不大便的意思。
' v0 l- z& {3 z' ]! n这是少阳阳明并病。
8 M d5 m- e! Q5 Y“本当柴胡汤下之”,这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤,小柴胡汤只能解决单纯的少阳病,不能“下之”。# x% E4 x# a2 e$ C* W( Y
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤,少阳阳明双解。/ A0 E; D X" B: {2 J4 p
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下,病邪还是没去掉,反而出现了便溏,同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热,这是有里实的缘故。6 u5 V, e, H5 j! a: z
仲景说要“先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。”; s! h \! c, B) @9 t v
为什么不直接用前胡加芒硝汤,而先用小前胡呢?
' c' t" @& R0 S1 ~4 o/ O这条不是单纯的少阳阳明并病,而是经医生过度治疗,极度攻下后的并病。. e# @! E2 h3 p4 y2 Z {9 `0 o# y
极度攻下,胃气受伤,津液亏,就不能再继续攻下了。! D# `8 r- C8 V
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
* w( a% t- q* {2 a. P小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用,因为极度攻下造成津液伤,用小前胡汤除了顾护胃气,也是防止热邪更伤津液,病邪传入阳明。' b5 o) I( w2 }! v* U6 d
由此可以看出治病不能只考虑除邪气,患者身体的承受度,和前期误治都要考虑进去,不能一味的求快而不考虑后果。
+ h5 k5 J: T; c0 _, S, ` e: V经过小前胡汤治疗,少阳病很轻微了,胃气津液也有所恢复,但是还有潮热, e0 W. V; ]2 k% P( Z& F6 I
是阳明里实还存在,只能再次攻逐里实了,那么这时候就用前胡加芒硝汤。4 @, |, ^4 `5 w" |! ?1 T2 }% ]7 @ Q
少阳轻微,用药时不需要小前胡汤原量,这里只保留了大概原方的三分之一,加了2两的芒硝。; Q C) f8 d: N' I& I( w* v. K
芒硝 大寒 咸苦
- E" y, L0 ]1 U《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。$ g9 S$ D8 X: \6 h. A
芒硝,有软坚通便的滑泻作用,洗涤肠道。% h' T9 w" x/ N8 B
大便干硬如羊矢的,它能软化干硬的燥屎,并能润滑干涩的肠道,增加肠道水份,能通便泻热。
1 _1 c$ a( M5 u) j% I用量不多的话,只是起到通便泻热的作用,并且泻下的并不是很剧烈。* I' C$ n7 W8 k- p! o/ U$ S2 W
芒硝要后下,溶解了就行,不需要久煎。
: i5 X( l1 ^$ |. Z4 M0 Z t7 ]有很多人,只是口舌或面部生疮,伴随大便干硬不解,舌质红,其它症状不明显的,就可以用一味芒硝,泻热通便,症状就会消失。) ]( }4 `& n( F% N, \
所以,芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤,就是解决少阳病证的同时,用芒硝泻出偏盛的里热。
; v/ L' D9 K7 `0 P. D5 ` k- B【大前胡汤】
6 h9 F7 X" W) r- f5 K. m 前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚)大黄二两 大枣(擘,十二枚)
1 T! _% n: q- P! i, M6 _ 上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。' q1 ^. U) z. z7 _
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
' y9 B6 B: J+ @8 e0 \: I经方解析法之三才解析法:3 T" h, N! y! R
阴性药:大黄 黄芩 前胡 芍药 枳壳! n7 a5 C& j) a" h2 o
平性药:大枣
' m8 t3 v$ c/ e9 r, ^$ E F阳性药:半夏 生姜- i, P1 w, ~7 f+ N! O( c% A$ ^
这个方阴性药多于阳性药,对治的是寒热错杂,热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
. }6 c8 x' k2 C1 ?+ d$ j经方解析法之四象解析法:
$ L6 U; Y5 B# Y, S" g君:前胡8
( r5 C2 X$ k: D- b4 P臣:黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳6(4枚)5 |1 \5 K7 B7 u9 j, f5 K9 A& Z
佐:大枣12枚 6 {0 I8 z1 S2 j" N0 X% H7 C' k
使:半夏4 生姜5
+ h8 U% D/ v3 _6 g' u/ s( K( Q看一下相关条文:
1 w" U; @* z7 B* f! b. h246、伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(病可下证篇)% d; l$ {. C2 e
伤寒后脉沉,这是病向里面传变了,沉者,内实也,脉沉实有力,并且舌象和症状符合,才是内实。+ p9 P! U2 j4 S$ X
这句说的情况是,伤寒后,疾病向内传变,出现了少阳和阳明里实的症状。下之解,宜大柴胡汤,他用了下法,看来是以阳明里实为主,少阳病是兼证。5 l" b" N; r( r) U- l' x* b6 {$ T% r
338、脉经:太阳病,过经十余日,反再三下之,后四、五日,柴胡证续在,先与小柴胡汤。呕止小安,其人郁郁微烦者,为未解,与大柴胡汤,下者止。
6 S2 T# Y5 g0 T; \+ U& t4 ]7 R太阳病,传变了十多天,传到了少阳或少阳阳明。
0 R2 m7 k, V# ]' F如果是传到少阳,少阳不可攻下,所以说“反再三下之”。
* m5 p1 i* U* ~如果传到少阳阳明,应该用大柴胡汤下之,结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文,用备急丸之类的丸药不断攻下,
) h$ p; [, {/ w( y$ ?' k+ B柴胡证还存在,胸胁满,心烦喜呕,口苦、咽干、目眩等,用小柴胡汤对治。2 U" u+ s/ k6 U, n) z1 [
呕止,仍有郁郁微烦,这个烦是阳明的烦,不是少阳“心烦喜呕”的烦,否则先与小柴胡汤,就能解决了。7 R& a6 o; j2 T, c3 \: ?+ T* z D
用了小柴胡汤,烦还在,再看看舌象,大小便,符合了阳明里实,就用大柴胡汤,少阳阳明双解。: ?. i3 L! p2 t9 B9 o: Q
370、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 (宋165): S. }3 i7 K1 g+ i
伤寒发热,汗出而不解,传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”,属于典型的少阳病证。
0 K1 E& J: m) q2 j心下胸部硬满疼痛拒按,是结胸证,下利是阳明水热互结的协热利,还可伴随烦躁,谵语,腹胀,头晕目眩,口苦咽干等症状。# R M& r" t0 B2 m
从条文可以了解,大柴胡汤,治疗的是少阳阳明并病,阳明里实多一些,兼有少阳病,是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
9 }1 a) @) {. ?" P0 U- X- ]! S看一下药症
$ K' n% U, R# |( r君: ( b4 e. O2 [* T: e
前胡,凉,辛苦。9 c7 U( I% D" B" ?* r
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。, f( s( p( {* D& N( U. R: o `
前胡为君药,对治主症,凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。此药解表清里,去食积,通上焦邪气。% {1 _" ~7 S2 g5 s& s& c
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。8 d: F) F9 ?% V5 z# a& J% M
臣:
2 X8 a* ^. `, w" S/ [黄芩,寒,苦。0 f% j' D! G1 ^* _( P& J* f" ^
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。% ?8 s7 B G, Q+ h1 C# D" a
黄芩寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。0 I5 A, t, m1 R r& q. y( a
芍药,苦酸而凉。
$ z H6 h' _% G" A) ~" K《神农本草》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
; X' ~" D% P- z1 }8 [3 ~ {赤芍,清热止腹痛。
, G5 d* c( P4 e1 V大黄,苦咸而寒。
2 g, c M, ]9 N' c$ r! S3 P0 ?《神农本草经》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
3 e$ K8 E* B0 h5 @5 t1 f大黄清热,泻下积滞。
' v9 v1 r2 p: ?枳实,凉 酸微辛苦。
! z3 h. M+ ~" }; @ Y《神农本草经》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”/ X3 b7 {7 _( q' [" B3 t
枳实,实际是现在的枳壳。大黄与枳实,取小承气汤意,破气,通腑,解决脉沉内实,心中痞硬。
/ C1 Z! D% p" D( }# ^! ]$ Q9 x5 @佐
* h4 T% ?2 _' i- s( G) i$ h大枣,平,甘滋。/ T" N. l' T( N
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。: z6 s7 r, E( p: `. t; E
大枣固护胃气,调和诸药。) f7 a6 U2 l6 y$ y: `6 t
使3 `4 |0 z* K- M1 V2 {1 o# G
半夏,大温,辛甘淡。# @ x# `% h% G+ S% @
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。6 R. S4 ^9 R# @6 J. M( X
半夏降逆作用好,照顾了下焦的寒饮。
! ]5 P- M) @/ X( g生姜,大温,辛。/ o# S U6 w2 Z) E& n
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。# P& _' @# A, b8 }; I) i- f0 p
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义,所以,临床上根据具体情况,可将甘草,厚朴两药随证加减,大便干硬的话,芒硝也可以考虑进来。7 q6 Z" v: k4 E8 P7 D3 D D/ c
该方,现代一般用于肝胆,胰腺等符合病机的急腹症治疗。
4 ^# Z4 q$ G1 W$ t" p【前胡加龙骨牡蛎汤】, v# m0 [! G" B4 W
前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚)
8 _6 d6 X: U% y+ J" C3 w上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。5 v& b7 h- H$ \( t. {2 N$ P
三才解析法* r+ s% ?! t4 Z. {% |5 G i
阴性药:前胡 黄芩 铅丹 人参 大黄 牡蛎
* C% ?6 n6 m8 \' S5 r+ a平性药:茯苓 大枣
7 c G( {; E7 [: {7 H$ W7 g7 d# r阳性药:半夏 生姜 龙骨 桂枝/ E* N) N) K/ A' f* \1 L; l
总体来说,阴性药多于阳性药,对治寒热错杂,热多寒少的少阳病。# p# P$ Z8 k- e" M7 N1 b
四象解析法:
& T7 V$ ^6 u7 Z2 V% [* R5 F. M1 |君:前胡4
# ]7 E! M8 x5 K& A8 l臣:黄芩1.5 人参1.5 大黄2 铅丹1.5 牡蛎1.5 ! z7 n. o- \1 H, v/ m
佐:大枣6枚 茯苓1.5
2 P! L# W9 \2 @5 Z5 ?$ _# h* Y" a使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5 龙骨1.5
- }. k4 G$ a" p7 q% [8 r我们继续往下看条文,印证一下。& p* D8 `# u; M0 u" v; M+ e
347、伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(宋107)
4 k& q% @9 a7 C“伤寒八九日,下之”,病人得了伤寒表证,过了八九日,大概出现了阳明病,医生没顾及表证还在,用了下法。
& X. M m) y( n& C6 p9 K我们知道,有表证,要遵循先解表,后攻里的原则,这个医生没有去解表,而是用了下法,表证未解,同时大下伤里,造成太阴里虚水饮上逆;攻下又把在表的邪气引入了少阳,阳明病也没解。) I* r; ~* i9 ~) u5 s
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧”。
8 R4 s5 O, |( C/ x( A/ z胸满,就是胸胁苦满。烦惊,烦就是心烦,郁怒,甚至失眠;是上焦热造成的。# G7 O' k s9 i }8 p9 e3 ]2 q- G6 k
惊就是惊悸,心悸,易受惊吓,或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
. h) Z& F$ m+ O. k小便不利,两个原因。一个是热证津亏,一个是虚寒水饮不化,两者夹杂在一起。
$ z$ w$ E) @# ?0 o6 v; o+ d. o: O0 t1 l谵语,是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍,都可以归为谵语。有轻重之分,轻者昏睡中胡言乱语的说梦话,重者躁狂谵语。
_' K2 y: ]5 l( l. a# L9 L- y( i. a一身尽重,不可转侧是身体沉重,甚至都不能翻身,这个症状,也有两个原因,用了下法,寒饮重了,寒饮不化,造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉,寒热错杂了。/ t7 h5 W& D4 T4 g8 W0 h. l
常会伴有口苦咽干,食欲不振,头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴,还有些许的表证,既有热盛损伤津液,又有水饮不化而上逆。' y4 e) I, K! s- ]' x" X1 I {
分析一下方子的配伍。
, R: G& u3 P* l君药:
% L$ _0 ^, Y8 [前胡 凉 辛苦% q% c8 X5 p& P$ c4 \
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。
* m8 N# i( [& I: C6 A前胡前面已经讲过,大家多熟悉药症。4 A6 a8 k% {1 X- o. m3 H* ?
臣药:# k- G5 C5 B8 @2 T
大黄 大寒 咸苦
; v1 H% N* S$ N. c% O9 N《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
, [7 e! I1 E" \5 U; N5 O病人有了阳明热,大便硬,用大黄泻热。
, V' |# r/ O S7 I$ a9 E, J1 ]8 F黄芩 寒 苦3 C! n& ]; i) h
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
z- b! V* F2 u2 L+ H* w6 Q黄芩也可以泄热,通调肠胃。+ _ X+ O) E: @4 `5 k/ m/ j D
人参 凉 甘滋) t* F5 M* p5 d7 x7 A
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。 G2 @+ _& t. h v
人参,清热补津液,安精神,定魂魄,止惊悸。! i9 R' \1 r. F
铅丹,辛咸,寒,有毒。
5 S% R7 v; h+ s( ]6 Y& {《神农》主吐逆胃反,惊痫癫疾,除热下气。 * M, I- e/ b- i( g8 k' F
这个药,质重,专门降逆的,能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
3 A: {9 n0 u+ \& W这个药,买不到的话,就用代赭石替代。
0 ^2 \+ C2 n4 d" ^: m( Y9 R8 u代赭石 寒 甘淡
* r, R( s7 l, \4 Q0 J# w: [1 w6 M9 V《神农》主鬼疰贼风蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒邪气,女子赤沃漏下。' M5 R3 C( E# \! v- t
赭石还可以通便泻热。
$ J6 I# r S) }# D$ m+ @牡蛎 凉 咸" g; w- R* _( G4 m% |
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。4 \/ K3 q; Y9 u1 O# P0 n
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。- c2 d; V4 o8 z
佐药:( a* y4 b" [2 n+ e2 K! m! l2 `9 r
茯苓 平 甘淡. E7 }5 `) R/ e2 S
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
g9 w2 c! j6 y茯苓化水饮为津液,去心下痞结冲逆,心下结痛。: e& l7 w2 W4 ?7 ~
大枣 平 甘滋
+ Z& {4 a ^. i" k8 C6 t( i( [《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。5 L+ \3 h3 O+ ?0 l
使药:
; Y% K9 @7 u7 ^+ i4 {. B生姜 大温 辛
8 _- {0 Q. {7 m/ T2 Y& z# f( i《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
, i5 Y$ y" P" Y" H [. @* q7 J生姜温化水饮,解表祛寒湿。 : L6 [! Q8 K, S0 G' h- f: v# K
桂枝 温 辛甘滋
3 \9 X* t" @. |# l刘志杰:治伤寒中风。
0 s0 Q! u: ^* O《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。% u1 Q' ^, @* L& z) i
半夏,温 辛甘淡。! {5 e2 B* o5 v! l: ]/ l7 Z" ]
《神农》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
, o5 e. e: ]; F w' p半夏化痰饮,降逆气。" T4 g1 m) A+ d6 K
龙骨 温 甘淡
0 W+ H5 E$ C/ T《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
- s& w/ u) C1 }. Z8 ?4 X8 H$ ^4 @- x加龙骨牡蛎,镇惊去水饮结聚,交通精神,去结气,化瘀浊。( ]# e, O) p! u
这个方子,在小前胡汤的基础上,随症加减而来。用药寒热并用,上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴,还有些许的表证。- @ {! p0 H7 E$ l
从方剂配伍分析,较之小前胡汤方证,本方证热邪更盛,且波及下焦,水饮也更盛,且上逆明显。' _) E1 V% {$ F' @+ R5 j
总体还是上焦热,中焦痞,下焦虚寒水饮,所以还是归入少阳病证范畴,体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
- f# y% p6 ~- p$ V; W前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主,兼顾太阳、阳明,养津液,固中焦胃气,兼可去饮,表里同治。
& g; l/ o# @1 `, ~症状上,要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症,伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
& [8 h/ S8 w9 p: v1 O下面,我们看两个医案。
( d6 u: |0 F- j8 W第一个病案:咳嗽、气喘案
; N- T- z" o4 Z, O0 s% d4 j1 搜集全部症状和舌脉体征
0 F8 `& W. x+ ^8 ^主诉:咳嗽、气喘1月余。3 L2 ^+ N4 w, I, f- W q( z4 [" w
现病史:感冒后咳嗽气喘,经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
" y0 u' w, P/ i刻诊:咳嗽,夜间加重,晨起咯痰,色白而粘,不易咯出,气喘,胸闷,头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,打嗝,腹胀,大便干,3-4日1行(三十余年),小便黄。皮疹瘙痒,头上、腋下经常起疖肿,手足凉,左腿膝盖畏寒畏风(曾开大货车多年),两侧髋部疼痛,周身乏力,喜卧,易感冒。0 c2 @0 M: {. T. i
舌脉:舌红,苔黄厚腻,脉沉弦。
6 [5 E, H4 ~9 P2 O2 辨六纲,求病位和病理
' c( k7 ^! D* y# m+ S病位:表里同病,以里为主。% z r1 O, Q( m; v
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。5 W5 L$ |+ C, r& M2 W0 v
六纲:少阳阳明少阴太阴合病,属少阳病。
. [' ?8 D3 S7 W0 w3 定五证,求寒热轻重
, r6 _1 K5 l, Q5 _4 \5 @& j" v病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
% X3 z7 _; c/ G* \; t1 y+ j. y五证:阳痞证
" B0 L$ }6 B% \2 k4 明病本,求病理产物
" I. y. s; n7 a气滞、痰饮、血瘀、食积,以气滞、痰饮为主。
5 p5 P1 N& ^# y U; c5 知类方,确定选方范畴# S: m7 `" i+ F6 H! T( A, ]
阳痞证、属少阳病——阴旦类方- | G- f2 I7 Q& b
6 遴选对治方,求方证基本相应
w1 a+ J. t) Z大前胡汤
9 h0 J/ L2 I8 o# i+ h# W前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚) 大黄二两 大枣(擘,十二枚)
0 p; ^5 z' T$ @5 h) ~+ d( k# e5 u上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
" X( L8 B3 [7 h6 g% w f大黄附子汤
V( Z! J c* V, |$ b( f大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)! I7 N7 S, E. @
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。0 g% {& e6 w8 ~
半夏厚朴汤方2 k* n# c0 O' g P1 e" L
半夏(一升) 厚朴(三两) 茯苓(四两) 生姜(五两) 干苏叶(二两)
( H% u. m9 q1 z8 e q8 _上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。
2 Y* A1 O( c, b+ ^- v% }7 抓主症,求君药
+ g A s& f" [6 l$ D2 Q主症:
+ }+ t: q! `( ]' }& D! q咳嗽,气喘,胸闷——前胡; A7 ?' K; ]" t8 p2 a
前胡,凉,辛苦。8 G+ X% c4 P( p, w3 u; x
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。5 Z @. L3 `$ ~ s$ k7 {) q7 T* a; h
8 立兼症,求臣药
# A. T/ c" P( V* u1 f$ \3 F! d: F( H" |头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,腹胀,呃逆,大便干,3-4日1行,小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳/ b8 b8 ?1 N1 L
黄芩,寒,苦。0 l; N, A4 ]$ t2 Q+ Y; G0 t/ Z( V
《神农》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。: u8 V/ u8 {4 R( y
大黄,苦咸而寒。
8 D6 Y( N$ v5 w; o1 S《神农》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
9 Z$ h. R% T3 m+ \4 F) W( C' n芍药,苦酸而凉。
6 u* W8 R i" F( j2 a《神农》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”# _ {0 d* X* g) a/ d5 E
枳实,凉 酸微辛苦。3 e) w* V, D1 D% B
《神农》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”" u1 P; Y8 o: Y8 A! l: J6 n5 ]0 k
9 固中气,求佐药) a2 J" s0 @# i+ X5 W
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——大枣;甘淡渗水湿——茯苓9 g$ q+ a* N4 X1 C# k! G) j
大枣 平 甘滋
2 Q" j5 {( t3 v1 w& K9 ]: I, P《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。! f, z: Y: c9 i! [" n4 x0 o* k
茯苓3 U# m" z7 `% I- O
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
: t7 U1 z9 \' T3 D2 R0 w& X5 X' f10 夹杂症,求使药: {" K1 w; m7 ]6 J. F d
左腿膝盖畏寒畏风,两侧髋部疼痛,呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
6 u( K3 _; f6 [半夏 大温 辛甘淡
5 K! i' a3 _1 k( P6 P- `7 ~: b《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
0 `. P j+ t9 N生姜 大温 辛" M, b% q3 A4 h/ k7 J3 [2 u3 z, o
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
. {5 k7 F8 p& e附子
3 j. p9 [$ o+ t4 Q* W+ r《神农》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
/ E0 m* @, V+ @# i s% H; z1 x细辛
[$ |& c2 o6 Z, u《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。( w' t% \0 T9 \2 N
桂枝4 U4 o5 ^9 n- _: @8 z
刘志杰:治伤寒中风。; \3 c2 w" O# C3 @( i, |' z
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。$ A1 b) l; Y% b0 i1 M5 p4 M
桂枝主治“上气咳逆,结气”又能“利关节”,所以用其代替苏叶。
' R" } x& K5 D; p, {1 j杏仁! h7 O% R* z, G% {
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
! e: ]; t/ \- t P9 t3 G, F11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
" ?$ g$ f( F7 H% z大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤,去苏叶,加桂枝、苦杏仁
1 c9 U. ?* L3 R9 k12 确定处方,完成辨治% M" z1 J7 J1 k# A v
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
6 M( E! W& b( E" r14付,水煎服。
3 P* C: z, S3 H" K处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁304 _; ?7 k+ l1 M/ ?, M
14付,水煎服。+ N1 m( l+ W; {# ]
三诊:2018年1月14日2 u5 A$ i! `3 }$ h! B, h
刻诊:再次感冒,咳嗽,痰多不易咯出,咽痛,现无发热,头晕发作1次,大便干,3-4日1行,小便黄。皮疹瘙痒好转,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转,周身乏力好转。. |/ g! Y0 G$ w+ r0 c7 z
舌脉:舌红,苔黄厚,脉沉弦。
' Y1 b' ]% @; ~0 e上方加丹皮、桃仁,即合桂枝茯苓丸。“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”,该患者虽然瘀血征象不太明显,但疗效不满意,考虑按照血瘀证治疗。7 L9 t3 b; M9 }
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
1 j" i& f1 H5 v7 O$ h2 g0 A14付,水煎服。
+ \8 y3 a6 |4 x2 B7 P四诊:2018年1月28日
_" N4 B/ f' R7 V. X8 i刻诊:咳嗽、咯痰、咽痛均缓解,仍打嗝,大便2-3日1行,头偏干,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
* I* T# X. o( [( m1 o3 d舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。 L# h( t. D1 g2 L, s
去苦杏仁,加木香
. S1 ]* l6 W, \% w! m处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
7 |& a9 C' M, }1 l5 b) ^6 u14付,水煎服。* ^( T* R1 C X4 D' _9 F& G) ?# f
症状平稳,过年期间停服汤药。7 M% u3 [' R0 o% c
五诊:2018年3月4日
" F) e3 R9 c. c* I刻诊:左眼眶疖肿,自行挤压后眼眶周围红肿,晨起胸闷,打嗝,大便日1行,偏干。左膝仍畏寒,手足凉及两侧髋部疼痛好转。# @, H1 g6 U5 @1 U: n0 H: v8 M
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。( @; O+ W( b1 Z' M S% s
去厚朴、丹皮,加陈皮、漏芦. m8 p4 P( k/ m9 }
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45! G; c( K2 F( h& n
14付,水煎服。) u" B8 F, M$ h3 K% K1 V
六诊:2018年3月18日
' K0 P0 o0 X* q* ]7 {& e8 K5 N) S5 Z) @刻诊:左眼眶疖肿已消,腋下又起疖肿,近日感冒后,鼻塞流涕,咳嗽、口苦,胸闷憋气,进食则汗出多,晨起打嗝,大便1-2日1行,小便黄,左腿畏寒,两侧髋部疼痛好转,皮肤瘙痒好转。
. [/ ^9 Z: I9 w. z' u; Y舌脉:舌红苔黄厚,脉沉弦。* J4 H+ u* m/ m$ j; l. g
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
2 s6 h; i! ]0 x$ Z8 J14付,水煎服。
9 y; ?3 l1 ?% c+ o& f之后4、5月份各就诊1次,胸闷、打嗝已缓解,腋下疖肿已消,大便日1行,不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转,手足不凉,髋部疼痛缓解,左腿畏寒好转。纳可,眠安。血糖、血压控制可。! }8 w" k6 c& m# e; O3 N% T% i
舌脉:舌红苔白略厚。脉沉弦。; C' A/ @, n* R X( m
处方:上方14付,水煎服。
3 Z- I; B3 B- u* Z+ X+ t6 O4 M症状均已缓解,患者对疗效满意,要求停服中药。
. C6 d/ k+ O$ g! A7 |第二个医案:心律失常案1 _2 g ^2 b4 b" @
1 搜集全部症状和舌脉体征
+ [1 Q% u7 o( u& z* [% d王某某,男,83岁。初诊时间:2017年4月26日。河北患者( j0 B( p! U; C0 W: d% Q2 g
主诉:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时,伴心悸,胸闷2月余。! z# G9 Z5 H+ ~9 y
现病史:高血压病史1年,血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter:大于2.5秒的停搏1194个,室性早搏4667个,200个阵发性三联律,高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超:左心房增大,肝胆脾B超:胆囊结石,脾厚,双肾囊肿。
$ `' i1 f f5 n) M6 S, _刻诊:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时。心悸,胸闷,无明显寒热,汗出正常,纳可,口干口苦,饮水多,喜温饮,睡眠多梦,大便日1行,偏干,小便淡黄,无腰腿痛。8 y! B3 ^, z4 G- D9 E
舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦结代。2 ^6 N+ Q# \' f( s
2 辨六纲,求病位和病理
: U. c. ]$ t) m病位:表里同病,以里为主7 _5 n/ C: m, K' r% A, a: X0 {- R
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。& |2 A0 \% G& S# S
六纲:少阳阳明太阴合病,属少阳病。) o- t! K) | F$ K6 v) `# d
3 定五证,求寒热轻重* N# k. z* W& d' Q3 d5 F! T
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
a1 Y; c! Y( f1 |4 y五证:阳痞证$ B5 J h* I4 w& M9 d
4 明病本,求病理产物
4 G$ S4 _" P( } D3 Z气滞、痰饮、血瘀 n" a2 r1 w( ^+ [ Y9 o' v
5 知类方,确定选方范畴
$ z1 k2 ?: u$ _ k4 m9 n阳痞证、属少阳病——阴旦类方
$ M# ]7 U5 u$ o6 x" W B( B6 遴选对治方,求方证基本相应
( a! M8 b0 D- k! ], t前胡加龙骨牡蛎汤# K; o! U. O5 f
前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚) # i) K% y0 ]6 d- S1 }. W' G
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。+ u" I" e/ U6 t+ M) m
7 抓主症,求君药' }3 W( _9 D W
主症:头痛,胸闷——前胡
5 r* c, V9 i- w5 b. @0 M4 _/ e前胡,凉,辛苦。
" g3 d3 Y% o! y7 P0 c. Q《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。3 G1 z4 R- P O& p
8 立兼症,求臣药
) p2 t) U7 ]; Z D口干口苦,大便偏干,睡眠多梦——黄芩、人参(用党参代替)、赤芍、牡蛎
' ?2 w" L3 U2 j w i2 N# G2 |3 h黄芩
/ j6 l( n9 i7 O, M# g$ d《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。 P' g' X3 T: B4 n+ M: ^) P: S
人参
' c5 _! M- i( Q/ e《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。. ^, l3 F2 J" o" {' G
赤芍 凉 酸苦- |0 C ?7 B) _( e
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
% O6 Y$ |# P# \8 f: k# m5 X& k) e0 _牡蛎 ; u8 P" t/ J @& s' p' v' w& l
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
7 q& P) {5 [. ]9 固中气,求佐药
( O: x+ p3 ^+ G5 P2 N- `4 W佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣;甘淡渗水湿——茯苓
% ?( E: Y4 U1 R$ C炙甘草
( U P3 s, u" ?《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
) B. o$ L) i# p+ ^1 q1 L大枣 平 甘滋
& `. `+ Z& f4 f7 b1 i& m《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
# ^4 a) o3 I n0 T" c5 E* c* a茯苓/ w' {. y. k) j! ~0 r3 u
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。7 w, k. a/ E0 Q8 X/ M+ ^
10 夹杂症,求使药% z2 y4 W# r$ m+ H5 w2 C0 [
心悸,胸闷,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨6 `- Y3 T& f8 u3 i, f: T0 \
半夏
' ?9 U# N% ?6 z5 e: ^《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。; }2 Q3 p# W1 t w
生姜 ; ~2 \1 S& e7 \" K y' n
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。6 n8 d! Y0 c8 c* v' {& |3 b
桂枝 温 辛甘滋% l( s! a- D4 p' q, Q7 C( q
刘志杰:治伤寒中风。
" M+ o0 S2 z+ j) l1 Z《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。, v& r9 P, Y; e
龙骨 温 甘淡
( f# b6 \$ d( f《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
5 Q! Q! D; o. c& C11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应" Q, m2 p' }! {7 F- g% w
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加赤芍、炙甘草。患者年龄较大,里实热不甚,以赤芍代替大黄。) l1 Z4 ~* l" g( [0 ]& |
12 确定处方,完成辨治: J8 P1 V. Q: u( x
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
4 f7 R8 P( K" ~2 h! H3 B7副,水煎服。
) d7 i$ F- r- G8 i2 A6 p& L复诊:2017年6月4日3 O4 ]# Z/ {& p" }
因患者年事已高,由其在北京工作的孙子代为复诊。
+ p0 p* |$ O7 C& \) [2 a( ^服一诊方1月后(按方在当地抓药),下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解,口干口苦明显好转,自觉身体有力,精力好,大便日1行,不干。无明显不适。9 I( G: U2 h: d
舌(照片):舌淡红,苔白略厚,脉不详。) X$ O* ]. b# N! `. j
5月23日Holter:大于2.5秒的停搏27个,室性早搏44个,一度房室传导阻滞。嘱可以停药。- u0 c" A6 E, V. `% h
后患者孙子与我微信联系一次,老人无明显不适。
% _2 T( A3 M, j8 G3 V今天就讲到这儿吧,谢谢大家!
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