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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]0 s4 H' d) W" m/ U. @: s
3 h$ B. |. ]3 u$ _7 V/ m6 ^* n: K大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案0 N% }: V; [: F4 |# z
7 i& y8 h+ F: q4 t王某,女,46岁。4 A$ G, v" P6 C R
初诊:2009年11月2日
& N# J' \" v/ S. R4 d病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。9 W0 `" \ q b
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
% t Q& q) V( F! W因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
9 O% z: h$ {2 n。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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w5 \+ A6 T; p6 ?(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。; |. G/ f) d) Z6 O
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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( l1 V/ j: F( ]师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了% Y, K; N3 t. H- o
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗1 K+ j$ k, h6 t/ ]( F$ x
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
" x% I0 a: c+ v7 ~& l, h$ i这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)! z5 w: v) R8 }3 j# U( B
. h$ y% N% g. h1 v2 _; i我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
$ t8 }! B2 u ~: y“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于 V: B% T. E# M% f
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
4 c& ]8 t0 w) h I& ~& c+ W' q温病去理解。这个所谓的毒,是5 F: y; m& Y6 `
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/ D$ C6 h: D9 s% Q) f(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎, K4 G: n7 u+ }: L O# r
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
8 ?3 ^; I& e6 T“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎 |5 L1 }4 t. F" u# V- {
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。% x* y ~/ u( n
1 H! B( G7 I8 v9 ]; m' {我们再来看看患者其它症状。( @( |/ A: ?) b
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。0 U, m9 N: ?5 `' Q" c* Q
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
; H; q/ X( x. I/ R- ]: b0 `痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
. E0 O: A ~* N k. V(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?) w" \+ T: \' |- z9 a z0 r
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。+ P' T/ {6 r" t
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
4 g" p2 }8 A+ J# ~7 k6 m* D医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
3 @ h+ G w1 \7 o,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
$ o+ Y8 b* \$ z& p# {4 A是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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2 G7 ]1 v# e, M. I3 [还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)" Q% T) e+ D& I N- d) y# p7 S9 o0 Z* N
/ e" ]( l: A' j2 D9 z% E患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气3 k1 A! U1 r4 z: r: W0 H
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。3 }/ }$ Z3 C2 ^; ~
今后大家要记住,·····5 Z% H( V* k4 w& A& X, t& n7 d' }7 V$ P: S
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)) t+ w M+ n, R9 d/ v6 a5 n* g
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。/ Z; e+ Z! f& x' U4 U: e7 q' u2 l
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
2 n, Q4 _, r, [( n五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
" I2 c$ t1 A$ _7 x6 B4 D$ e- i痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
' G" {5 A) l. v; I1 D闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”1 O6 Y" D8 {2 B/ E( L
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。4 t# ^+ l0 B( H, r0 k& ?
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
8 Q. N6 v6 C" r, F为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
% f& V8 f" ], _; L0 \" J这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
# F3 q7 a$ h# B6 ?7 q6 A/ O) c黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。# k# F1 {1 L; p! S, T- m2 `& v/ @8 C
“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
! ]* o% ]% Z' F。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。% R3 E. ]* t* R
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)- m3 t0 I) e. \/ }; m
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可9 \ }6 u, m- P
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
* C9 _" ~- c4 g* k9 F7 E儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草! N& r1 e" l. ~
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:& g/ w- k" M4 d3 v' H7 b
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个- w# j' Y# F C p1 `! v1 q
四付水煎服。 y6 b: ?6 z3 k( V1 J( t/ ~3 _' ~
二诊:2009年11月8日 ?/ }$ [5 r" @: i9 N8 |4 C" M7 e
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有+ o0 S% b$ `4 L4 t4 y4 @- X
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃* Q0 M0 r9 ^& X
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。' V o" @( J; E+ k u9 ^* _
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
* ?5 O( Y0 M3 U4 }; d原方继服四付。5 c# S- b- @" }, V# {
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。. F4 p* G, L7 G" ?/ N |1 q
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!5 Z) I) G- q) ]& i; s
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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