今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。
+ A8 \/ X# u6 e+ l8 `- D大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。- Z6 H, P: Y/ Q/ _0 M8 r/ A9 q* e
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
* @' L2 x _4 {& r! N8 r+ c& M首先来看葛根汤:
! ~- A: y3 i, q0 P' M7 S葛根汤) E2 j' Y: H# `
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
! A5 Z, |7 o" T% e" |上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。. j3 d; L M' ^/ K
刘志杰经方解析法:' k7 @, [% L* F# I ^
三才解析法4 v# I' j7 l# @6 K& n) m6 n
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
3 C- z7 ^% a7 @0 _. M+ Z平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
4 p' R6 C+ V! @2 G1 w) H阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)7 ~# [# I+ e0 Z: ^, R
四象解析法5 [) K, Q" G/ z3 h8 Q
君药:麻黄3(辛苦温)
; ]& o8 n; G3 t& N# u7 N$ M臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
" I. t& I* P1 t: o2 q$ k佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
. z2 N# [1 w! D使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)) j+ ^% b, M# ?" H7 P- k
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
: V+ C' N; Q& R; C31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。
( \, \* D' L S- C" \32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
! T+ C3 S8 H6 e. z( q" L- G% ?+ Y这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
4 F3 A6 b9 w) B' m& B, f4 q在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。6 \& T0 A3 m8 y0 `% {: y5 ^
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”6 r% j: U% }* N; ~) T
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证; L3 e$ z i" {
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?) V8 @( G% { D, I) `9 R" N& L2 m7 K
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:1 @7 R0 k, ?5 E. s: X' r
14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
0 E2 n; E# s3 u% R8 K+ u这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。
- }! \) g; i6 Y1 c) H2 ]" t读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”$ u- V& N# o5 @7 X+ \* t' y
可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
3 a/ Q5 v; N4 X8 H5 y0 V6 z& o直到有一天,看到师父的一则医案:
: ^9 @4 f {$ H郝某,女,53岁。
}5 e: C C( L5 d: c# L初诊日期:2010年4月13日。
% B! p- f( q" ~; _! s+ L主诉:颈痛10余天。
- Q# G }' j+ }% y! |$ ]刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
3 H+ `" Y8 T* e' f不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。
1 l* {- B& _) c* `& e: F1 V3 f并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:
3 N5 S: M2 f: A/ Z" b- J葛根 微寒 甘苦' l- R& B' ?/ \. @; c* x
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。2 J9 Z$ c7 R3 h& p; M5 ?
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。. {$ M* z! T }/ ?+ `
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。; q; z: D6 D& {! W4 q7 F& i
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
2 C y) ~: j0 D, ]8 M只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
! _8 x0 U% v7 m, \6 C这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。. G1 y2 r9 T* M9 o
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
: H; {; D6 @5 @5 Z" z, u可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。+ p% b, n* I& J6 x& L9 |1 h
【葛根加半夏汤】
! Y) I9 N; F+ S$ D5 ?. F3 R$ N* ?葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
$ {+ d- q E2 O/ g' R 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
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( P7 F* u$ k, u9 _/ t4 V. W1 \三才解析法
3 U; Z3 d) @- W5 [: M. O$ _% U阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温)
m+ N1 G+ @7 _ r+ p; o 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
g, ]( v( B/ u平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)# ], G1 \* ~1 d
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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! q' M: B. I+ f四象解析法; g( H, j3 y0 Z: y& @: h. R
君药:半夏(辛甘淡 大温)4 B. r: H2 G& t) p7 w
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
0 _; A! t' d( x# E) v# Y佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)8 _- k5 l( l% l* ^4 d
使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)" h: L8 h$ H; G" T9 `3 P
& w7 F+ y+ a+ ^" O* X2 y$ \1 H4 j来看原文: H+ L! g8 O& Q! @9 u# E6 U/ k
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
+ L. Q/ n! s- ~ E+ P" N+ t原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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9 b* @' B( f3 q6 f虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮: w8 h5 b$ B$ X. c" l1 j1 ?
来看两个药症:
0 _; H# v( l% k0 p半夏 大温 辛甘淡! z/ S6 S# ]. `- C& ]& o
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
7 X1 d- H, [* ^6 r- M《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。
( H M* a, k9 @, w$ J/ N, u虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦
% Z* K8 \* r7 L# N" J# b《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。, i1 S, A8 @" N- [6 N
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。4 J: e: J7 {: q0 y! c+ ?
4 y" o6 Y8 q+ M. o! I5 V! r整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。4 S! ~$ [1 }8 s& H7 h( ~7 D7 @. Q4 E
# Y. E z1 X, L: P$ _. f由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
7 h' G/ P% a; A7 `: ]# b今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑:" K6 Q7 y5 ^. l, L3 C* R, a- M1 I* Q
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?; J; H, Q- d" W1 C4 k# j9 y$ A, X5 m
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
; ~) M/ a/ Z8 k" ]% y: @, a如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊): h8 K2 U0 A' r! K; e7 W8 { j
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???
$ n" t, M4 M) n/ D- R, I答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。$ f( o9 R3 ]7 Q9 o$ g# O2 I
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