今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。# z+ {( Q, W' j
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
# H5 V/ s% Y) T. W这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
! h9 P) }, [# m# y, a, L v) P首先来看葛根汤: x( C4 R: v: p0 B; d
葛根汤% ?% G7 g4 \2 c8 P" a# f
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)
9 `& g5 @0 k2 p; @上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。; V+ [/ f1 V+ w) T
刘志杰经方解析法:" v0 v" j$ n) L. L5 P3 W
三才解析法
& j e+ N% |; V9 d! u$ @+ t阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)5 |2 R* d$ R# }6 C7 B/ g
平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
( W0 Z! b, I6 I0 M L阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)% P# v8 o% M T- H' F! Q' Z. y
四象解析法
! t$ v; U: G" Y5 d君药:麻黄3(辛苦温)$ q/ i/ f2 B+ v; M
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
# [# _7 j2 H1 I6 B; H7 Q2 U& x佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)1 `4 f) j+ ^. S# c
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
+ t# b0 C* F2 [. u《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
" c1 |9 @9 s. a9 }/ P/ h$ Q31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。0 ^& n$ s5 L' n/ b% O! n. ~
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
* g+ n/ d7 A- N. q+ R这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
2 O6 n. H% W: B, [在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
: @! H- h; S" v% P8 h“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
7 @% L2 Z/ \3 s我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证$ I6 a# i9 S1 @; `7 }9 _+ D
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?
; z; ~% V4 G' }1 R好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:& D E; |: s% O ^- y5 Y4 l
14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
0 M& E& E3 ?: a. X# Z$ g8 l( D这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。- B& f* h U4 i" v/ }# H1 `
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”, Z: V# ~. A5 H, j9 z$ P
可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
/ d3 y/ [7 |' V1 ]. k直到有一天,看到师父的一则医案:5 s2 n/ d1 W) L
郝某,女,53岁。
1 U& P& m- z1 M' ]- s( `初诊日期:2010年4月13日。5 D+ `2 }! [. G& w
主诉:颈痛10余天。" ]* C& A4 O& ?1 a8 U1 V
刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
. r! h" s) R. K% U) }9 h" ^. r不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。 x# }1 N* _, t5 [& g
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:; N/ y6 }" w* t( U$ L( J
葛根 微寒 甘苦! Z8 ]+ E4 z1 y! r& i6 S, T% l. H
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
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) L- [3 ]7 N- n+ |+ ~8 a, D" _这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
* Y6 m) H) a( S5 }1 y! j5 b* x s葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
. s$ N- ] w; O; U. Y这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。% i' K" A* l& X: y, r/ z
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
' b6 h& k4 `& T这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。- a# J+ Y2 Z q% s+ N, c' p
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
5 t0 {# P1 d# k7 Z6 w8 C可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。' G& p( D& j" P9 r# Z
【葛根加半夏汤】1 [3 Q3 V+ H2 }0 s$ C/ p/ @
葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚), L, {1 [. c+ W9 o% a2 M" V
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
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: A8 ?, w& ` s! S7 g" b三才解析法9 c! }# l9 D" O1 C* |' Q
阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) ( o: s1 ?5 z2 t
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)0 x/ `! A( ^' h; S7 p( X7 W5 r
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平). z1 m8 O! B8 Z V7 N+ @7 T
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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3 [4 i7 u2 D6 a2 z四象解析法
1 H a- c9 K# ~! z) Y1 V君药:半夏(辛甘淡 大温): p% u: I, ~' H7 a9 }( [( V
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
1 }. w& p: d& |佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
$ c9 z& W3 |1 _5 H. }使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)8 k. x" V4 i& I) l( f4 }
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来看原文:
9 N& Y/ y8 v1 `2 I0 U7 j( p+ `6 G# f33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
2 K" P7 r2 |/ P% R8 C4 \原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮+ T5 h+ `1 x% K
来看两个药症:+ f k r3 ~. M" S$ p5 A, V0 j
半夏 大温 辛甘淡 v0 [( u8 M! `9 _' f }9 @
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。6 c: z& z' E. S3 \# ^ n4 ?% @
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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* ]& O! F. _# q. j" c% z& N) J% f水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。
. x5 W) y: _- u# U6 n; b虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。0 u' h( ?' z- D1 ^$ W. y7 y
/ Q s# p$ `4 W' ^葛根 微寒 甘苦
8 F( f! E5 L, d2 p( `# @" P《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。) A, O9 F1 C+ f
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。7 C) r% b) U+ m6 s
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。
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: N# S! b. L# v0 a由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了* x N, p: I( Z+ {5 J3 f3 ]
今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。
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0 u+ g6 k" D- ~; |+ f3 y課後答疑:
9 M( w* Q4 c6 U5 I! C4 d1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?
+ ]: W* J# N( w0 M答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。6 J$ v$ M, d6 M
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊). i6 x# E: \" j' K4 B5 q# ]
3 R$ G2 e; g9 M k/ P2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???: d8 f* v% p) J0 Q; `9 P6 ?5 ^
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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