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主讲时间:2014.09.094 Y) U% V6 r6 d: G6 \3 q
主讲老师:冀-沧州-张友年/ i' [) a* v4 f( ^7 _
主讲内容:三焦水饮医案1 _0 C, C+ F. T% h% F5 m) x
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧! O- f/ t, [( s, ?0 s
初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁; y4 j" ]6 M" ?
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。4 i. |2 n p& T4 s5 x3 i
刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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% x/ Z+ G& R2 o讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
( G2 t1 \% |& V8 ]其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
) e) q4 V' D( \, m$ x9 j+ o. u1 j这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!7 k9 t( s. ]& x( z2 s
我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
2 p/ Q2 ]/ H- K. l. C从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。
/ A% {. K8 S: R) g) i4 `5 E8 ] o大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
& _; f7 z2 H# B' F呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。6 ~7 I+ m( x, T" }: s
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。6 k* y. h. N J4 t2 W
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。" Y* Q. B$ G9 E: K
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。& t9 w0 |: J* H. E3 D
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。; e' b0 q0 W) l. A! b! A- H
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?, X7 B+ `3 G- w, W4 f
(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)# w! @) @7 G) b
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。7 X5 z! |! U" F: ^
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
& W+ L. T( d8 S+ l/ {6 b6 V小半夏汤4付。
/ L: X2 o7 S S) l/ ?四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。) T. }- z9 R3 G2 c0 R4 `1 Y
6 K. L8 F: P% W2 F* e5 Q [, ]% ~0 c如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。1 `9 @' d. Y/ H v
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
9 n8 [+ R* W7 g- L+ B% s: F7 c( t7 h4 M药方剂量是旱半夏60生姜80' u/ b6 h( o. x3 p- V/ }) d0 Y! m
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。& t. i0 P Q. {) L3 p$ g0 p
, e( \: j& A0 F4 m$ ^伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。3 g( `1 H" c/ M3 y0 u$ J* _
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
& ]( G% } H& [) A3 s出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。
% [* @* _/ I# o) g' \真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的( J; R( Y6 h. X; w
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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( v. s: D0 o! H散剂治疗的患者都是:6 C& G' E% _2 X; h5 p
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
# K, C2 e4 X; b2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。, R" R4 d0 \" z8 f ?# Z6 u4 B6 ?9 ~
3羸人
: ^1 F& I* o: k) n: R h F1 f这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。4 ^6 y& t4 \& V5 R& x
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
6 k7 \1 w) t2 [1 \+ h但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。6 R, j! D4 Z2 y$ G. f
8 r3 @; u$ \, H$ u/ T我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。
; Q1 W+ l% Z. M/ z& s; y+ |2014.8.28
9 N! F( k3 c w+ P# b {% ]王永()男 50岁; N9 X4 N, m p8 I, A
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳
' d8 D& w* E5 U( D. M: G! ~刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
$ c. D) l& F* T脉诊:右缓,左弦细/ H8 i ? q: d7 S; s
舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥% R2 O* C" I7 v9 U) s+ S" z% g
处方:柴胡桂枝干姜汤
5 K, ?& t- R" D% j这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全% M, N: G( P( m8 C' t7 Q
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。
8 k: L# E) @* Q我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。7 y; x' l5 t" F( d/ ?, `/ R
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。2 h4 T! }( f/ @6 e5 d; o
可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。( n' e' @- U7 t0 A( {$ D U' c
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