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主讲时间:2014.09.09
, B& {" {$ Q8 Q9 P1 Q主讲老师:冀-沧州-张友年
1 J! t4 P0 S/ E% n+ T/ |; L# O+ e& l主讲内容:三焦水饮医案
' Y6 N x" v3 t- ?9 P# T2 m$ T我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
5 o% h8 W% |# w# `- ~$ p$ |初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁" K( p0 E6 H V8 t$ p
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
! ~5 j) m Z8 E7 x, H刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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, z- \ l2 l9 X* ?讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
% F( ^8 B" K3 s4 ^( \其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。. K1 \* S9 ?$ I# n
这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
1 v! R6 p4 a' a, G1 J; u( U我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
9 p/ E! k* V' _& e5 m从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。
& P. h2 M! [, @1 M, x大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。; G- F( [) v H% L6 g
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。( Q* |, A% m8 G$ }% n! k
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。$ b' v7 O6 R$ D4 {1 Z6 Q: n
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。. g" C) d2 g" {' h* _! w
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。/ A \8 g# l$ S' ?# ~4 S
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。! p9 s7 i5 v$ y" B9 s h( f* b: o$ e
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
7 m7 ^: [/ Z1 r: p7 V& J. W(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
n1 ^* h: ?3 d, @3 h6 x这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。( Y, ~- b9 M5 u# [% Y. T
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
+ ]7 c, }& q9 ^7 f小半夏汤4付。4 f% ?9 o4 P2 k. G- v" o5 j# Q
四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。
3 _; `2 T& g+ P. e半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。8 G ]' _& i, d) Q6 w; V" Q; @
药方剂量是旱半夏60生姜80$ z9 e; t% H( |5 N- c5 I
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。2 H( a o; T( D7 }2 q, D% F6 l: V
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。$ B0 E$ y) ]; r) ^4 D
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。 f2 y4 O( q5 s7 I' N
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。
& }. j2 C$ T! Q真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的* E8 A4 F" h; V' Y4 q, Z! E" q
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。3 P5 \, Q/ I s/ l
) G) P4 ]& S$ P) x散剂治疗的患者都是:
& a, a; X+ y/ |1 u3 A- j1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。5 j1 K- x, }2 b8 Y$ ^8 ~" B
2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
, h: k0 C% C! T" o+ `, ?3羸人
" w, p6 {" a5 x g6 M: i3 ~这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。" a5 z* k' K* B
- F. B. O0 ?" U' Q e* T真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
/ Q( k9 }- Y# m6 d0 t2 Z但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。
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; k' i) S @6 j我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。& H3 c9 w" ?; n* Y% q$ k' A }3 q
2014.8.28
- S' ]8 p( Y9 l; u: \& n王永()男 50岁) m! ?: }3 m/ T7 R' @9 w& M
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳* Y, \1 m' ?) C- N4 Q
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
! v0 |) c* M: z7 S# k4 G0 f脉诊:右缓,左弦细
* T! u+ J; B6 p舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
. ~1 Z q# `, J; n! ` u) v: P# m处方:柴胡桂枝干姜汤) u) J5 e- N/ T) K
这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
0 u. Q, u I) k1 B# s: @7 M, T. L还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。
. {+ F/ O$ c q我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。; b. p1 i) f% P5 p0 S3 f" b
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
% P' s5 X e- X2 L6 g可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。' v3 p9 b' q8 J
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