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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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3 L2 G' `- l6 o+ [3 `! t3 i+ e! {8 ^2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理
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大家好,我们开始上课吧
5 h) W1 O1 {% M从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
3 n: j3 B, L1 g- L" Q这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
2 U5 c! \# h' J. v1 \% U麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
6 g9 \8 q- b Z M( ~大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。5 J, X: e! Q6 |4 F2 W
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。9 ^) K7 Z1 h8 ]8 h$ e8 x3 ?
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。% A3 k; p* ~7 a, m g
我们先来看看麻黄汤的药物组成" `! H1 T( Y8 R4 Q* x' l
【麻黄汤】
0 w' ?3 `3 ]9 U# X! E- k 麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个) _3 }3 E& ?! }; q5 B9 ~4 r
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 : K& L& o% G; V# ` O
上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。
4 _: \" F2 S$ k @! s5 v/ }标准的小方是四味药,大方是七味药。
; p% d) M4 h! q# o# G那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。4 t1 t8 m5 {, ]1 a" g$ T/ C
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。! h3 l% Y: E8 Z7 N) d- k
按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。# N' {+ X2 L3 U+ Y
这些都是恩师在辨治班提到的内容。4 k9 {# K- G5 F* z# \
有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?
4 C$ X% [0 n- ~; O当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。8 V% h) }3 Q, @0 i1 `0 \
在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
' ^% V4 r/ f# X7 E2 K7 l“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
0 G* Y9 i0 _$ O$ s 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
5 l0 w! ]# L, L, w8 ~8 T, Q而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。; G# o6 |) G! G" o" v0 c' g
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
( s p* I% g* l. q4 g* i3 L$ T( n& a* F三才解析:- n' S B0 R9 G: q u# ~9 s
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
; t1 `9 U. x, U$ X. w7 U/ T$ e平性药:甘草
! c% Q0 O( ~& x. v8 N/ {阴性药:无, i8 b. t1 d9 S- B4 U8 y
四象解析:+ u1 i) V1 p7 m3 K
君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
6 {2 F$ z8 Y- l! g臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)" W" o1 h9 m. |+ e2 e' i, Z; ]
佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)
% S+ @* s" d8 o" M$ y( O使:无
+ P1 P, l5 Z7 l( r0 \4 A9 M! Z w由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。2 Q4 _6 K* M; I2 {9 j$ P
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?" j) B5 J) K/ K3 X& b7 s1 O
照前面的推导是不太适合的。( N9 v5 T) ~: U. C. O
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
1 q3 C" U$ s1 V( J B+ ^0 v* V这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。' Q# j9 J* {# d. J$ K
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。# W+ Y* T& P% S8 D0 C
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
2 O9 l9 i4 y3 L9 R Q这个就产生了变证,伤津液了。
w/ w$ Z) {* a# T9 n- a那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。1 K1 y( A& N9 x; I' @9 _3 ^
临床上以前两者常见。) Q; ^: j" B- A* \
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
( X9 s: m/ @) L1 ?6 F# ?, p+ r太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。8 C: ]% c5 Q) T
我们还是来做一个推导。# @) m: }3 `+ \8 C) E! H: |6 V$ }& m
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
Z4 o K8 e6 ?; G8 h( [表实热是一个什么证。
0 H; [& O/ r( s, Q! H实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。, ?$ \/ O+ l. c# E5 r( g0 F$ ]
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。 r# k5 ^5 R/ _. K
伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。+ P* S5 A2 \( H7 w" D2 L2 V
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。6 i* x/ K" J+ n# z3 ?; U. Z
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?
/ N. @5 z) w% E; g8 c. N. I如果临证时有这个需要是完全可以的。+ R4 ] S7 }: T+ t: N ?; t/ _3 g
关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。3 D- F$ O. w+ q" C
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。- b! q5 u- b$ R" C
各药的药症
8 O4 C5 t9 E1 B$ X. h0 u `1 \# h君药:
, g$ o2 [, G; j1 g麻黄 性:温 味:苦涩,微辛' o% a" |$ C" D+ d) }$ t! ~
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
! S7 n- {7 i; s% j, A1 y. M/ M《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
6 d4 W! v& j6 F% N6 V2 e# x+ p麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。
% B q7 M2 E7 R有的甚至还搞得因时节而用9 v8 c. W' z( T% J/ W# Q
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
5 O" H& Y" C6 O! M它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
. @, K* }& f% q7 d尤其是体温越高,则发汗力越强。
! P0 g4 B% e N ]凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。$ n. Y- W2 }# l
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。* i8 n/ K# m0 Z. z! H) W" ~+ K
也就是说让气得旁流。' O+ w+ R* E% h
当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。* b, M9 B& F, K8 t% Y' [6 \4 c
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。
& o( F" Y" r! S3 G+ A3 x% d就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。4 o9 ?* j, S3 j- S) C' U8 N( J
由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走5 l- k/ M ?/ f5 J; @) J
所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。
* Z, h/ w) ~. S) m. d我们可以概要为四个字“气不旁流”。' E, Z2 Z" A X" K9 G' n
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。& f3 h% }* W! ~* T( h1 C3 k/ ~- r
应该来说,六纲皆会有呕吐一症。
- R5 F, ~9 y# s! s& p. l6 e但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
; }7 P* B6 o% h/ S: X1 t C2 F这也是我们临床值得要注意的。
9 U1 b' b6 n# r2 O头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
; c0 P# T6 M2 U H; T3 p2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者/ x1 Y' N$ Y7 s* `* x3 o' x+ @7 k
当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
/ C- ?3 Q+ M7 n5 b3 D+ ]: f1 B急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。/ g9 r* n( Y% n3 M. I4 M! q
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。% E( K1 ~- w1 U/ w9 ~ x( O
当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。/ F% _6 N+ o9 ]. m6 O* t, b
次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
* G' @% K* j- _: Z4 p另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,4 h; ], G7 ~" A8 |' x4 ?
这个临床上要值得注意。
4 N5 h) t" q' l0 f9 C5 H! p+ @比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。* E4 O9 L+ A, F( `1 k5 g: F8 R
麻黄还有醒脑的作用,
" N& B6 a5 T1 l9 m- W) k# ?) x麻黄汤古方中也称“还魂汤”,
( U, r y9 y5 V# H东方青龙藏魂之故而名之; G: a" D( l: i( V' }; l" Z) y s: P) }
看看续命类方,基本都用到了麻黄0 _( H' } i- t3 f7 x c+ H7 L
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)9 ?: u- W; ^$ S( {- u# k, Y- W
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄' S# X# q( Q( m" _- O- d/ b4 f5 M
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好* l; D) B4 e; a, k) W$ x
所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。2 w7 m6 j! j* o- i [- g
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。" R ?' G# u( D& J0 o
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足- C, [" V/ a0 v$ W5 R* X& o
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好
" Q. Y" G" Q$ q, v十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。- a/ e% m; W# O# S4 B9 G& ? N, _" y
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
g: ~/ z; R, B无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决1 m W5 Q2 X* o- i" A ^- {1 i# C. b
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。9 i2 r* O; U$ M/ n4 E$ ~$ X; {9 f
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
" C. ^ W" k% L这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。2 j+ r+ u* f2 \! h! J6 f, n( L: F
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右: Z9 L. u' V* i+ p+ p2 T5 x' U
这个我做个实验,要水边煮边去
) ^8 s' `, P4 d G, l! A% D" u在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。% x1 Q; B) M" O! `' M
临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了- [, n- i; Q( |" M( j% Z9 c3 E5 u5 s
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。" F# `( H1 v7 T2 b" [
麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免$ \, n5 L) K0 S) ]9 Z
比如晚上喝多了容易失眠
/ \2 f2 f/ _6 q$ e4 ^这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
P3 Q6 O5 @# ]) V6 m! p这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝1 ?+ S4 y6 }" E% u
另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况; X" _. t" L6 |) q$ a
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。. }3 R5 j$ p3 t5 O1 Q
时方喜欢用荆芥来替代麻黄' n3 i1 Y# f% O1 C( \( K3 d
如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的2 ]2 ?) }/ h9 u3 T- `# ]: O1 L0 k
且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大4 N }( \' Y% Q5 `, K; i
时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
& T$ t0 a; G* `5 ? p最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物
- _2 G! I8 V$ N _1 z没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书" T0 R; _1 C! Y1 P, Q ~/ Z
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
' ?5 P# g! Q% B# T* C: _. G4 Y后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
3 |/ d3 a5 P( D大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
% g2 e% [( Y, I3 i/ y7 E- B比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
$ N7 H# b7 f# i/ ~7 P* r" p3 |配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
! z& W6 a" T. H# J) X0 i* R有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方. _) u/ f, f/ M6 W
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架- U) g1 s4 |2 e T
师父经常说时方里有很多宝贵的东西
9 q4 Q7 {; e; a% M4 f' `5 C3 I但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家- }8 O7 ~ }" |5 X/ F/ l7 J4 i
师父用心良苦啊!) @# e. O$ Q7 r' d0 P
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了" Q) i9 k1 q$ C
说远了
; b9 i1 U! {% p/ |5 O8 o; l我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:0 i/ i0 b4 G# n: v$ j: g7 Y* j5 K
桂枝 性温 味辛甘滋2 f: X1 J* p. \3 E, `
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
) u* ^" N# s0 X* u& x2 ?8 M恩师补充“治伤寒中风”
" Q, Q# v: y0 }# U) p# }《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
) ]" g0 l- T0 C, z# w2 Y* M性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。* @. t Z' T: \& K' F/ Q
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气/ p# @. H' |; T w# {
这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的
) n5 W) b; Q$ P4 @/ D% \7 [桂枝还能发汗解肌,能利关节。/ M' ^ t7 M0 o2 Q; X( ^& Z1 `
与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
% P6 y# ~1 m) e" c3 l4 k; x1 r, _6 o还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状2 Z3 `/ F3 y+ e9 E5 v( p: K" ]
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。: Y! R; E5 ~& X: q1 t
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。0 b7 y, d: f7 H: B: m7 m, q
还入肢体深部通气机,解决体痛' A* k! _. r( H: [9 ?
再来看杏仁:6 ?; n6 h% Q& i1 k% ?, g+ A5 X
杏仁 温 微辛苦
: Q4 d4 r, \% O! R2 E+ y《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
( k9 @8 b/ z% U! E. K- b《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。* F' Q: t! U, `7 F. G
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。$ E# N5 C% M4 g* y& G; U
杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。# ]6 c: S6 Y4 ]) u$ Y- |+ C
原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。
3 } t! K/ X2 ?& { x现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
% T4 h9 K- G* r* J这个“燀”就是用热水烫之意! S% v$ \. v( ?$ _
这个字也读dǎn音$ j! n# q8 H) q9 e5 ?
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下: W1 ?+ i& M. t, Z# A$ G
通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用% ^- p; B, A: C4 U7 k, r! U. e
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。% `% `/ s9 S) N1 R2 M% H+ o {
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
- s2 i; r( w4 M) r4 C& l/ v药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
/ Z3 _% k3 N, Z' O4 O治疗这个症状要用量大+ N7 _: w* s" `( N
比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升1 v m2 r9 D3 c) {
还有《千金方》中有一个方
0 ` x" E4 t9 f( B4 A治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
# l7 h( H5 h( S* R7 O麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少0 K0 }% V/ T6 K! a8 U& N
我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
% B0 R& w# R5 C3 q9 u: Q% V相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症7 x3 O8 A! C G9 ?; ~4 {
如果咳喘厉害,可以用到半升' O0 V, S4 R- v- T
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子
0 { Z- ?* L% G* W+ |2 T师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。8 K) b2 v- z# [$ U
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹9 @2 r9 O) m# T9 l( N0 \
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
/ j. U- Y& o* G1 c" a4 G《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
, {# j( i' ~% ?8 l- n9 @这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹* p+ u' y A5 A [- `1 ?1 s+ ]" N+ s
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
, j% ?* I- [% z7 S: p( Z6 j杏仁因富含油脂,能下气润肠通便1 d/ K8 B: ]" {; `) L
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
) K# k+ d/ {- C7 v' X另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。0 x8 Q( N x! @8 B8 K- R3 X
佐药:
/ v, L* o5 c) ]4 r5 P$ U Z 甘草 平 甘滋 " d/ U. P, O; q
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。+ x4 u3 i9 L+ H: e* F9 T8 [
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。
6 O: c) k/ b5 {再来看看服药注意事项
4 v' }, N/ Q d$ X# J服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
7 a2 Z$ V K/ B6 P- `但不用喝粥助药力
! w* d. `: a0 X/ y/ f* `" _9 Q6 ^9 J因为麻黄本身有发汗的作用
, o9 i+ l+ W' D6 P+ P6 w不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗
0 x# x2 J: X% O+ ^9 |% [2 L禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。8 M' ]' O6 H9 F
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:: T7 M( h3 \* g/ d ]
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。- I9 H \% \# U) g' j7 u% U
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)
" |+ G2 r- T5 C31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)
* R$ x' R. e0 o4 m" [35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)$ J8 i9 B. N. L5 p1 r; o
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了+ x7 v) K$ ]0 K8 Z7 P" w# R
后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”# [8 N) h; ^6 d! y8 Q5 i
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状
# f. K4 O5 s7 i3 R. T/ V$ q. t. S其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了* s5 a% U% t, G# u. A
所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:, {! C K$ C+ K5 t
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
: @+ l; u; X3 d2 ~2 C/ I上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
$ C5 W& ~0 Z! I: ?: F% ~当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。
; G. j0 ^) m. ]' ]& G0 W. i比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现* G7 c4 i* c7 D2 g P
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思 h% @9 a- X4 G' j0 X9 {" ?, r
所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。
( K( J" i; x J# _8 L5 e8 y4 ~36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)
$ s6 {; k3 X W这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
6 {+ O W! d# P. s# L过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。1 H/ L1 p- Q6 W! q; s6 Q
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。- n; _4 w A1 E. I9 N
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透" F1 S7 M$ q' ]4 w- h/ r
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
& l/ H% l& i6 r' D- |4 [鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
( \3 I9 i6 @2 _# i' E所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。( p+ x# P& T1 S1 ]' b
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理
$ l# T1 }" W( q1 l8 y6 ^等下再接着讲吧! q& p8 |; y3 L( I
不好意思,耽搁大家时间了" U; |% J* F6 G8 Q* p0 u
我们接着讲麻黄汤的有关条文" s8 L* y* C# n/ C: d
221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)! S* p: u9 J1 Z! B2 P
这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。
1 |3 F) H* c$ g- y5 N 太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
. h" K5 p9 ~5 P3 k' D 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。$ N7 x0 x8 p& p' {1 z$ ~
太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。6 s @1 q3 z6 T
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。
. N: k$ d- f( f& ^$ B如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。
4 A$ q0 A4 p' p& ^% P- w# v/ }218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)2 K$ a6 H$ i" _1 ?
这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。" {( E* {; y- p8 ]/ x9 `6 O
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满1 l" T/ n# Q' \# B0 L$ T. B( r
多了一个伤字
( \- O5 Y' R2 U# y' M3 @此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷' i: o, q; ^# ~$ H- z) p9 `. a
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
4 O0 B; ^5 {0 @# t0 {9 D9 S* K其实临床上也可以表里同解的. g8 }* Y- C2 D. k# I! |
比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
: K- }" P/ Q$ g3 [231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)5 Y7 t8 H8 I& c+ A
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。
; p, n' z6 Q) ~/ W' ~, W: e (太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。+ }/ L, v" F( L3 Q. Q
也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。/ c; _2 l5 h# ?1 L1 }9 p: t1 m
33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51) : b% o9 l5 P+ H
34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
$ C. u; P; t' K2 u2 B) L这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。
" T @- N( _* N- m8 @像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。
8 S3 r& ~8 m6 o3 @2 r, g) L: F* L257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)
- T' c5 x8 h6 s$ Y, | 关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。1 G5 D, ?/ i1 |) a
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
8 J8 ?% D Y+ C2 N! i这条和(宋46)条意思差不多
& ? J2 j/ u) D" ^/ j太阳伤寒证,没有给发汗治疗
! b' R4 d2 N: \. g4 b- V表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了6 n: q4 k' w; P: N- p0 z
怎么办?
2 H: _1 B9 f* M, w( l. M: V麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
: s2 o7 Z8 M; m1 {这个我们临床上是可以看到的( w! x5 q. @9 O7 I) \6 o1 g
但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄8 t6 {6 P* }0 b+ o6 C- y% Y
看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可1 A ~* h4 c0 Y5 ^2 |5 R
我就曾在一个群里被人骂过
/ T4 I% Z* t1 Q2 \/ a我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? 1 B% D3 G; f0 f- U+ v* ^& ^# R
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。
$ T+ l- a; p9 P& l4 l9 y* D6 _9 t我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。5 r5 |# t* y' |+ y) `
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒
1 u0 J% @) v0 e2 M五证:滞证/ I! k8 Z5 `1 A; O
病机:少阴凉滞证(表虚寒)6 |1 ~9 e7 e7 |
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。& E0 g# J* D' G' W
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。) L+ D# D# O" r6 v$ |
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。" n9 X7 N1 i( i' G- Y1 k
今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。9 Z6 u# b6 h' d3 K: s+ k3 @; G) n: q
感谢大家!
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