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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑 * N- h, l0 e) Y/ W$ F7 \: i6 K" f
9 S" y4 x' i1 D: y$ _2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理9 ]/ |! \ m! q$ n8 E4 ^7 t
! S$ E+ L& v+ d" ^! e0 J2 ]7 A/ b大家好,我们开始上课吧4 J9 k; S- i- h$ ]' m& k+ I& s
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
$ \! ]/ D/ k( H这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。6 v2 u: s! Z! j1 ~
麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
2 @% k1 l8 R! v# W2 G9 W大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。% |' m+ f* E8 X$ A$ f& ]
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。8 v% z2 Y$ |. f5 D% G+ `# H
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。# L* Z5 d$ j7 X& e2 K% ^6 E. X
我们先来看看麻黄汤的药物组成# W/ y X9 L1 y7 g5 ?
【麻黄汤】- e3 i7 X. @: [$ R7 b, F( v
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
$ K+ _1 K: Z0 _. R* o 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 7 x$ q5 G6 S( `/ x
上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。% G6 @8 G% K. g0 ^( m( v8 K
标准的小方是四味药,大方是七味药。
$ R3 T" U2 p* K _. {9 o那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。% `0 }7 t! ]+ F e/ B1 j; x
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。- G, V9 _: c9 e
按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。/ ]% P* r* O' ?! y! _& o, j
这些都是恩师在辨治班提到的内容。
2 {% A+ j. U P( C有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?; H' p. N2 r! I' l6 C* W
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
+ h, T. w: W% l5 ] P: Z在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
8 E* r+ ^+ T6 h* N, A/ `6 T“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
0 b3 r9 D7 Q8 J 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。1 h: R# G' G* I% f/ m
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。; y& i7 K. c* W3 o) @: F
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。3 i; O9 a# q! M/ g6 ~0 F
三才解析:. D1 z. c1 F }3 N
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁4 O3 n K) _/ _. q! S+ r. {
平性药:甘草: d4 Z @- ? ]. @0 J# A4 f% k
阴性药:无
1 V, p* h4 {9 @+ @; ?6 e+ {四象解析:
. E5 h3 B% i+ w君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
( S4 {+ J# Z I I5 v臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋), P- g- A" l, Q' K
佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)6 D% _0 A# [8 u& F4 f8 i+ }
使:无
7 n5 L( N( G, U7 U( y4 Z% t6 {; n由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。0 L& o. T3 W: }# O" f; a
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?
% j; F8 p, @; Q1 W* X3 `照前面的推导是不太适合的。" S9 N* F4 Z# N1 a. F
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
- W$ r( {# M) e& K" q- f3 g这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。2 s- T k# T! J4 ^! s6 u1 _& L
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。" O) X' M# e$ q' B
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
, X6 i0 [( h" j这个就产生了变证,伤津液了。6 O$ T" h8 O7 S
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。8 X3 \% v3 c$ Y" }+ i: f
临床上以前两者常见。/ x# K) G% S6 z" ~' u
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。2 ~- k2 I! i3 j7 B7 w) c
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。6 d3 T4 @& k8 A
我们还是来做一个推导。
# q! j+ n# a o; z按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
9 r( U! s( }& t" Q7 `6 u表实热是一个什么证。
( }: E+ }' o0 e/ I* Z! |实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。9 K& h) ^( o$ c- T3 s( d& D
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
& A& L# g: p' V, m伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。
' ?6 d! H" w( @- k这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。; @6 b7 [! d8 \7 J! g5 G- u# a
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?
( L3 }+ S( |; u# T g如果临证时有这个需要是完全可以的。
# X" t+ Q6 a, w2 T关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。7 _. Z1 O) b* B
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。
0 C2 z( l% v. l& A各药的药症0 R1 t q3 o- I3 }
君药: ( _& E% ?+ i+ T. T. K2 ?7 V
麻黄 性:温 味:苦涩,微辛# }5 s" A( T9 Z v* C
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。. `6 r9 [7 H9 p: N. l* D
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
; F) g v) H \麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。
5 i- q; `2 l" S有的甚至还搞得因时节而用9 ^3 y) S+ f/ w/ }
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。# h: L: M6 y9 e0 x* w- Z
它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。( E2 t+ O5 ~( o2 ]
尤其是体温越高,则发汗力越强。
* R7 I, y% h& t( D凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。
3 g/ ^; o& ` E4 z# R麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。" V Z- \6 q/ G" ]* k c% R+ W
也就是说让气得旁流。
! C n* e1 s- F' w# c G当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。
W+ A7 o/ w# e4 ?" M: X这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。
: h1 {, r8 t+ z! o5 i就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。2 a( j( y* | Z2 W' x3 `
由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
3 M' n% E, B( F$ _2 I' }" D所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。 W. G, F" a; J. Z3 T
我们可以概要为四个字“气不旁流”。
* \) Y% w) s1 W$ s# j所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。$ y0 k" h9 s$ `$ g1 Q/ M$ R# n
应该来说,六纲皆会有呕吐一症。5 B. t/ ~% E( m+ ~0 \0 U
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。' O+ p) o% U0 s b0 a
这也是我们临床值得要注意的。
a' ?8 }" @1 z头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
. l$ f# k8 _# N7 k2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者
( B- Z5 q5 g2 m: G2 e1 q9 H当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。9 n3 r5 ]. J" K( w5 q" o
急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。2 D0 `0 T0 b7 R) @" D
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
3 w+ Y1 ^$ m: `当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
G, n- W" Q; B) K1 r3 h次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。( L, M3 {$ J( C. j! N
另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,
; _+ n% T# h) h- s- C- F这个临床上要值得注意。
; ^0 V) s" q: a, u1 w比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。
+ M, n% N1 j2 _, z& b5 m麻黄还有醒脑的作用," Z% b$ L1 e* J7 { B
麻黄汤古方中也称“还魂汤”,+ @6 d8 Z6 e# {) R
东方青龙藏魂之故而名之! K7 v& n& M$ m
看看续命类方,基本都用到了麻黄
$ k+ M" e8 a' R* G' H s还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)
; \( H5 b2 P% \# `6 u比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄
6 F' C; Q4 o" q7 Z3 V我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好
/ X6 W0 X. s1 I所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。$ R- u3 r7 E# H' [
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。! Z# {8 \4 k* } S" n( m
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足9 D, F" v& V/ x5 ?9 t
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好8 s* I0 D6 h5 T% Y5 I% U( x
十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。* ~# g' V' f) J0 k! Q
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
( @& f2 B* H' d* ?3 Q/ w无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决
. e' U- X! u; n9 n! A它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。0 F* x# Y& _/ A& i
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
& n2 c) x3 m+ O0 `3 B# b4 p& [2 T这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。! W+ [1 P1 @' ~+ ~4 h! }
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右+ Y" u" [0 L4 f
这个我做个实验,要水边煮边去' B A. h4 K% t) g/ T, o5 a1 c
在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。6 K3 M% J) S9 G4 ~' r; i4 s
临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了' V$ ?5 V1 X6 O4 ~' x9 K
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。. \8 H( ~ ?) w" {0 [
麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免 E- K% u; {' R9 d5 W$ }9 j
比如晚上喝多了容易失眠
. ?# F, p7 D2 c5 T v; e这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
+ i3 @' ]: k0 F% y' B* Y+ I: _这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
5 l# s* D; o% S. b: S# ^另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况) @, s, H# N; z
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。/ X8 W$ F. y# Z. @- W2 `" |9 v1 ]
时方喜欢用荆芥来替代麻黄& K+ y- w6 ^& w4 Z5 [) c. l7 _
如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
. v- b9 l) k; C且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大
! x F e5 G& t; p9 ~% R4 I: w: D时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可0 B' ~) Z# h$ D u
最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物
/ c" r- ^2 r( x( N3 w6 h! t; `9 {, `没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书
( h- x3 L/ m, D- L5 V1 r其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右% Y* p% l9 ^) n" D+ E
后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了: o. e+ F2 D. ]" [! B! Q
大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子/ h4 q9 L: U8 n; K# E
比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
* r" C! N' P+ l: T% v$ g. w配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
7 _& ^+ v. D5 P4 m" ?; }有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方1 t, d! m7 B. d+ p+ x: u3 Q
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架* s) `. F& `# Z0 q- K4 G
师父经常说时方里有很多宝贵的东西- y' o( j8 d- Y+ g
但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家0 G) J6 ~ h2 W. d$ r
师父用心良苦啊!# Q6 H2 f# \- i3 u* s4 Q% R
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了8 f# u( G. E9 V9 ?& q. u1 j, p
说远了
4 r2 n* D! H! O6 {/ i9 \4 h z我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:* y" k6 p# ~2 i c# ~
桂枝 性温 味辛甘滋( N3 l2 S- x7 V. K2 p* g& ]
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
{, _8 H+ X) {7 S+ ^恩师补充“治伤寒中风”0 p X$ f2 W. } ]9 i0 y
《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
1 {9 S( n" D+ T- U性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。" [; i' f% Z( M% q: N& D0 f% t7 B* @
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
- ^5 @/ _$ Z9 R0 L这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的+ W& V. O% a7 F- X
桂枝还能发汗解肌,能利关节。0 Q; L4 m+ i6 n% ^( V
与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘0 O5 |+ H7 I9 l2 J
还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状
9 G8 j4 `7 m5 h7 r桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。" I" L6 X8 v6 G! ]' x
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。
" z& H4 q8 C( @& W. [6 k还入肢体深部通气机,解决体痛
1 `7 m* l6 D9 A: S再来看杏仁:
/ O) K8 Q1 q# |/ y* W杏仁 温 微辛苦* ?5 H1 r$ _4 Y3 A0 \% w, L
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
8 t& m" U! h" {- L" P3 u《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。' }$ a! H) d! W* h3 M4 P- p
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
- [2 l. M5 L+ R! g, k杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
9 ^% D7 B5 A( D: ]原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。3 I* b' W( `3 ~7 Y
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
' ~+ c5 n! i' S N/ t9 r这个“燀”就是用热水烫之意6 w# q7 T3 b4 ~5 I8 t, x
这个字也读dǎn音
1 ?9 j' M" W3 L4 Q# V _2 J: Y我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下9 t* y; M& R9 h! C q5 k4 V5 k
通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用# j( R4 P/ v& f& A
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。; f* I7 J+ Q" H3 d
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
7 i$ l0 s1 c) V' k药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音" M& Y! O v/ A1 ~) [" L& Y
治疗这个症状要用量大
" t/ ^" z" d; c- L$ c, i比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升
9 q: O4 g* X2 y! u, e! B' }还有《千金方》中有一个方
6 a# m9 Z. X2 B! |. Y, h治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升7 H x$ Q! u$ B1 l0 n
麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少' Y; P* D+ N( K5 u$ ?
我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
- r& ]# G, m f6 E相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症
+ K$ T+ {. R5 v7 D3 O如果咳喘厉害,可以用到半升 a2 G6 n! s2 }. { }$ f
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子
# ]* {7 ]5 z9 y( Q$ {1 k( {7 P* [师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。- X; O4 T. t4 x9 _. A
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹8 U" l* p0 z" F: h% `' U. b* ~
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害6 ?2 k2 x, B: M7 O; Y, p
《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方/ z' n- j3 j- O$ N. A# j( h
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹+ N$ W$ b; j$ S& @' ~2 Q q3 g
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
3 e; E* |$ X: C6 A6 N R$ o杏仁因富含油脂,能下气润肠通便5 X! D( Q e2 [8 [" n
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多' @ f+ T0 u3 U# J+ k5 w3 b' w
另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。% N5 O1 T" j6 [8 d, h8 ]
佐药:; Z" I% V" c7 i V p6 Z% J
甘草 平 甘滋
8 g: y7 i E3 u5 V0 P2 L《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。7 Y w0 Q% D( n1 O2 c: E
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。' t: E3 g$ F* s* r3 A1 V1 [ i' @
再来看看服药注意事项9 q( U1 ?* W6 {) ~' A& i |6 W
服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
( {% O% s4 z8 O. ^$ j但不用喝粥助药力3 J9 L B0 g7 y
因为麻黄本身有发汗的作用6 ^) ~6 D& h& {% i
不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗
: H* ?# b5 Y$ h. a禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。
4 t# O+ n. b2 I! K我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:: [; }( {& a, B3 C# a" V' ?* e
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。
2 r! n$ `( ]1 y0 f0 p) j3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)
w" Z. d+ q4 r# w" {/ {31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)
1 \% j$ g. ?0 N35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)7 q/ I. |( J }
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了
! D+ W. r4 Y6 U* E后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”* t( \3 |' ~8 `4 [' s$ r6 v2 M
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状7 P2 B0 L A: _
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
$ t3 O2 n, S/ [* [7 _; b$ ?所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:
1 s: D, M, @' j0 g+ s1 F0 F1 H# V9 Q太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
* V8 i9 ^3 l2 \4 X5 e上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
) Q/ R3 ^3 t( @, J1 W) y! }" l/ L! T/ P当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。6 L4 ?4 J% ? X7 Q
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现
" R6 c9 T3 L j V这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
3 E( m; n5 K0 C! ?+ E: o所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。
. j( T- x/ u- ^4 g3 |36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)! c j7 x7 ^8 T# ~/ S9 m4 s
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。$ C% F3 ]' e" y! V5 H8 v( K
过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。
5 U* ?: Z0 K$ Z) Q7 k* U" r+ n这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。/ F4 r' `. X) L& n7 }
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透
0 I3 N ?# e) c+ N( `% c6 }所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
2 |, C& b/ ~0 C+ Y+ ^8 u鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
a; |* D. ?& x5 A所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。
- o9 v& r! g6 \$ j |; [我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理
& |7 D, ]; H; w$ e# A等下再接着讲吧
; x& y# E+ o6 ]4 O9 x不好意思,耽搁大家时间了
7 ^/ m1 d) c) t6 F- b8 H我们接着讲麻黄汤的有关条文
G$ o5 T! w$ N- e' r! i221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
* l: R: ~: Q& v5 [' s这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。
# c$ @. x; n2 a, I' _/ u 太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
6 l4 g' A4 W/ ^ L0 g7 M: ?0 t) x 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
$ c$ e, A! c5 A+ h. |+ o 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。
' J* `; `- T' E# [" S4 V4 h3 q9 e太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。! ~5 u* `8 L. p0 P; ~. `1 n1 E
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。8 z2 m1 ?% T+ n
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)2 j: [1 ^& Q! R0 u. B
这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
# _8 R: [: ^1 q. V: k F" l; l阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满9 t8 E1 a9 @4 {8 C/ c; C
多了一个伤字
) O( K5 h5 t! {此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷4 t D* f# ~( j) p4 R5 P
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
* X. A: o7 \2 b# i1 ~4 i* i( M其实临床上也可以表里同解的
9 w. \; e( f7 q- Q) W比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。& Q3 Z- P8 k2 |' ~6 Q
231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)3 I* l: a: `; s
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。& V, Q2 Y: B3 t O$ J( H0 d1 \
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。
: p% p6 u; q! Y% k( D也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
1 ^2 {/ a9 |7 h33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
, }0 I3 a% T7 s9 B5 o% z3 k34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)1 D( m/ L9 t) o/ ?# n1 c3 F9 X
这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。! r' B3 T7 g% z0 B
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。' D$ B1 \$ J9 Z# O! E) W
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)
) m( z1 F+ y. i1 [ 关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。" c3 Z9 B' `' S$ s6 W3 ?+ A
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
3 {8 o, l0 u/ {/ l, C' Q( _* @这条和(宋46)条意思差不多
/ Z8 H5 t- d |7 R# P太阳伤寒证,没有给发汗治疗
, I6 G+ O. @! \. K表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了$ U5 ~) q# s6 L' \
怎么办?; O! r! ]$ C& K& c0 _+ j6 j
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。6 z9 X+ q& k8 \& h7 N2 C
这个我们临床上是可以看到的
7 z7 n4 t. R8 V( J7 h# m但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
7 Q; J" C l7 W. X- W" v$ m& w: Y% C看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可
2 v a; E" F/ V2 h# ~我就曾在一个群里被人骂过
6 r" \3 ^/ u4 A2 i, s! U我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? ; ^( ~4 F+ i% ]
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。
* g) u0 @( w% D我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。" ^& x( [& c9 C$ L4 @! ~# T/ r
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒9 r/ [* p( s8 I! y2 h( Y& w, l) x
五证:滞证
0 j" p6 e% x4 u9 Y$ M病机:少阴凉滞证(表虚寒)3 C. u6 D& E, c$ H
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。+ ]6 i( t: r+ [3 f. t. G9 h
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。5 T5 Q' v* \$ J0 L% Z$ R
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
& w: E8 b2 A$ `3 I& V今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
9 }% {1 f- d, d _3 p4 D感谢大家!
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