【桂枝加附子汤】. N( z; T4 ?8 j
附子 一枚(君)$ T! P& r$ d9 J7 o. [) t
桂枝 三两(臣)
* ]. o$ b$ l8 u( u/ f' n/ h% w+ `: h! D生姜 三两(臣)2 ]6 X, N2 B5 w6 w# a% j
甘草 三两(佐)
* Z2 ?/ d. R! X6 `! B$ e+ t大枣 十二枚(佐)( b: |. C( `4 F
芍药 三两(使); |, k+ r, z7 B1 t& ^) v: y
少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。
. ~( ?# p4 X5 o2 _1 q太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
5 E; _9 V6 B1 n; M+ w& x) l上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。2 u* B( e4 t* E$ C
桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。) \9 O+ h( _2 v+ \' t
桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下: Z. A1 c% w1 J; A
附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。
' a/ V; p2 ?, t/ L) w5 `- c3 Q主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
# A" i+ x. ~4 Z2 Z师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:. `+ m+ C- Q2 e& O% f$ _" U" @, @
. f! L7 @, R! i4 L# o" h3 v附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。' {5 c2 Y- P% H ~0 N3 p V4 U7 g
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北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。 6 c7 J% c5 k6 X% \2 ^3 }% _
# O4 {6 G8 s2 A附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。8 h+ K7 S( B) T1 F" V. i
' _! P5 S3 }1 P- b" Y; D5 f/ ~这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。 + j. L' ^/ S7 N) m2 L& W
另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。
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汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。
. E- }) \3 p5 H" \. s9 d( B, v$ J江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。2 H; w# ?' u! L/ R
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而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。6 t& e% u) a9 ]) s
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还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。
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附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。, c. H; `7 ~9 G* g5 o
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这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。
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9 ^4 Z, A1 Y* a# P9 e7 W附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。
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桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。 j+ n9 E) n1 U0 h0 f
% N @. d' X, [, H/ i" ?8 k少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:
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H1 a$ `5 {) l- [8 Y7 ]3 _【桂枝去芍药加附子汤】) F4 s# N* ^! \2 O8 m- b) L4 t
附子 一枚(君) 6 _1 o1 l u+ ?& @
桂枝 三两(臣) 1 N' ]7 J3 \2 y$ g; X/ N2 q
生姜 三两(臣)
: n1 N, [4 f5 w甘草 二两(佐)
5 r; T, Z6 w/ _: ~7 _, D7 A) f大枣 十二枚(佐)
- |( f7 W$ Y1 _, W" s+ v9 m- A9 G太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。9 g& ^) t+ n/ {/ ~( N
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。 \5 ]: p2 v+ z0 s
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少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。% X( e& U' C, p' ~
# x; @/ }- a' _/ t5 X5 I少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。9 Z8 m/ ~+ \& V/ H
q( f1 N# O' u. n这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。: `/ }6 H! a |% a
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风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。 / q) |% W) _4 g5 U( s0 K8 J
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附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。
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# W$ U- {& k" f4 [# O9 T因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。9 y, ~# E4 y$ R5 f8 e, _/ u- S
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经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?% k6 Q: Y% i8 y
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仲景就讲了类似的一个方剂:% A/ z5 `4 U9 N( w! h* F2 y, B! ~4 z
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【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
" G: b+ v" d, o2 U附子 一枚(君)
# C0 K3 }7 f- d麻黄 二两(臣) & g# o+ Y' r J) [: r# G4 |4 \
细辛 二两(臣)
% |# L+ V% T0 p8 ^桂枝 三两(臣) & c1 D: T6 o% C( w6 `3 w+ n
生姜 三两(臣)
5 f! y, E+ B4 t* g0 w- w' N5 `/ ?甘草 二两(佐)) a4 P1 P. R* Q" d; N5 C
大枣 十二枚(佐). x. y, X9 a* ^8 W+ I. N
气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。
8 _3 d K' V9 ~& h" H; q* |+ ^+ x上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。, }3 e! m1 d" M% |! K; _ U" _
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这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。+ \- r9 e0 G% f0 o9 L( w) \/ \
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可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。
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# @- d6 O$ `3 C7 Y中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。9 q1 p& e& T; |) @2 n O
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然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。: ~" g# {' d+ O
说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。3 [9 M4 k5 B$ h$ C m a
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古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。
$ t2 \2 h, a u# C" O- @桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。+ h8 q0 A% L1 c% E
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这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。
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! c- \, R* S/ j# X, b/ Q- w癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。 $ l* X$ I* c9 z/ Q: ^0 Q- l
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【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】0 {& S- [& s8 g/ f. i
附子 一枚(君)
3 P& ~7 E- [9 Y桂枝 三两(臣)
& I, z. W: T+ y! b当归 四两(臣) - k8 x1 L, b6 o/ J) D
干姜 一两半(臣)5 G4 ~9 N3 E# S; {. Q
细辛 一两(臣)1 ^0 b# |7 k& O. D9 y q; |
生姜 三两(臣)
+ ?" ~+ }. K/ v, o, a7 ]) Y- B% N甘草 二两(佐)6 b6 q* |( ] R
大枣 十二枚(佐)
0 S9 P4 T6 B4 U; e" H人参 二两(使) ( \9 n# `+ _$ D$ J9 V% [
芍药 三两(使)1 `$ ~6 X# {* D! ^4 Y0 M, b( {/ l
痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
3 R. F8 }& x% I4 U4 A9 c$ ]# R右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。1 s5 y$ z9 G4 \) C7 [8 x
, V- w) j# G6 S7 k* F4 e6 ?0 x; v这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。* u% e5 n; v- z# Q, M
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痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。
$ x( ?! y- V7 y' [: h目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。
) [# |8 S2 {& U《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。
9 m) m+ w$ }) D1 y5 I: |# T乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。
' {2 p3 t1 b- T- }1 v1 _这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。0 e L0 @# T- E; t, _; H" G; B
筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】
, W; i( a" A! ?& L3 i* H* E4 T/ p乌头(君)* J9 d0 F# d1 y% |
桂枝 3/4两(臣)
' h8 Q7 u" A# Z F# K生姜 3/4两(臣)
% g# o3 X3 X9 {1 o4 F$ ?+ o9 u2 c* R蜜二斤(佐)+ g+ i& V5 T8 y& q. w# Z
甘草 1/2两 (佐)
/ f8 u) C$ Z* k/ k1 m. o! J大枣 4枚(佐)$ _$ }7 O7 e* g
芍药 3/4两(使)
$ L0 g! t4 w' N' F& M寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
$ M7 R% f5 {* a2 s9 g- K" Y6 K上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。
' [1 L# e* y/ w+ H这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。
7 B }( s. C9 j6 K附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。* }- K# L$ n% ^4 t7 Z
一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。
a& a6 Y% z& l, t$ n: Z- G9 t# l师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。2 M& y# I* g8 m6 W. d/ T
附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。
' a9 R3 j% {/ w& T今天课程就到这里,谢谢大家 。 - u" ]/ t& ?- m/ Z' U
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