第0002课 《张仲景方证化裁全解》
) `4 F4 u5 N- i( ^+ B" b0 l1 ~" W -------高珊珊老师主讲(2016-07-15)6 V6 i9 D6 R+ T6 N, U( W6 W
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:) I7 T! {. Z1 o3 h6 t& P) G
$ X6 v; q( Y: E5 h! O& u" a. Y9 F, K由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下: @' }! h; ^: J, l
d2 p3 M" |% m7 K6 s* w2 {有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。
# h5 _9 e/ [4 a2 s/ }4 ^) n在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:: N3 N& m; V8 y- u
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。! q1 F5 Q' T4 c( F3 g* @( u2 z
太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。* H9 \/ [7 x, o" G9 T) ~
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。( U$ t4 S/ _6 ?; d: H8 i& B
风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。
/ C: {) i# X) K6 b4 e* Q风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。5 }7 Y2 x+ d/ K! g
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,# p& H4 R1 k. W" o
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,8 c1 K/ t; t; m' U! O8 o7 j* c
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,
" L" Q0 B, S& ^8 R% N e7 g. K- |9 t2 i这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。
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, ]2 v/ d+ v$ k. V+ u “太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
- P+ y5 |+ s6 g$ P6 g. c6 j# P* B“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,
" X9 `* K O9 P, {: q, g! U- [6 J“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,% I9 M$ l' ~+ m( q6 y
“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,
( ]$ R& D ^6 o“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,( E7 A r! K1 I# T& V- R2 R
“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。' B1 N: X0 S) H: m8 z7 Y$ n) f
这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。3 o6 \; |7 V; I1 }* R
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经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。
: z/ ]* H7 u: a2 a Y& U那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。( B6 o/ h' r+ s" r8 t) g! D
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“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,, ]/ `! z6 }4 Z) [
“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
1 E7 j. n) Z+ D. N3 M“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,# h7 D& u9 Z8 C8 v
“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。; j$ ^2 F! z) k8 p" D
这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。, v1 [8 S Q7 ]4 K
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如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:+ Y* t. p! O3 |* K
4 B+ k+ Z) B! k: j3 ^ “太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,
; H0 e; Y; W: k- R2 u“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,+ s9 D$ N) Q% {. @8 ~/ L
“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
m, X; Z9 R' s“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,
7 a4 J! q# ` z4 h( F: b“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。
" E! k7 m" e! C* ~$ B, t) f这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。8 E7 j/ Y0 H0 r2 l$ B, z" c7 _( A L
& o$ y+ Q: {' N& K5 u! k- a1 T2 [ “下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
. [) H3 e- X" D& y“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。
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7 w/ L) [- E% ]) @! u- ]第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。4 ]" G0 o2 P8 ?8 q8 I$ Q" }( h
2 R% [$ Z! U% |第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。
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3 D! x6 n7 j7 A/ {1 N2 p师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,
. s9 @" Y8 ?9 ^1 Y6 z“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,+ K+ q' ?" H& I: g
“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,% Q4 t4 ]% `: O8 [! l
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这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。
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0 b# q) \) b2 }1 f" d$ {炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。+ b/ S0 W8 \* L7 E
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“病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”
2 Q! v9 B; f+ ]9 L4 e6 Q* P. S“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”9 l9 I; ~" F- @; |, ]
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这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。
+ r$ w A* D, i* |6 H有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:
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; i) F3 O' B) O' W5 x3 [! X由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:
! E3 ~/ u0 e4 o6 U. K常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛
& |( Z; o% D( A Z4 s4 K. ^+ x% C 凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲
0 j0 e; @& e3 u 烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴9 [3 k- s" h: V' w+ B; q9 `
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕( B. H. s5 A0 Z4 s4 p
常见体征:太阳病中风证:脉浮缓
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+ m) K* \. @3 e! s9 q& K桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。
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/ ^/ y( V$ h5 h我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:
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4 E3 N* P* L0 Y0 `2 c- Q: v* \+ p- P1 搜集全部症状和舌脉体征 c9 y `+ m, e7 V# d
卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日6 H* s1 G1 T6 a/ Z. D6 k. w
病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。7 r1 M5 C# J7 V/ f4 J
刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。+ s: E+ r9 `" d% Z. c9 v0 ^% M- v
舌象:舌淡红,苔薄白;
$ G+ v( @/ I. f( D' U脉象:六脉浮缓。+ q8 j# B* j) r# q$ A0 y
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2 辨六纲,求病位和病理- n, E, j4 w7 z8 E1 n! Z2 J
该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。
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综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴
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8 [) s$ C2 Y/ a5 d, m, O% O' @3 定五证,求寒热轻重
8 p6 ~- K/ k) }6 T) p4 [( }3 x这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。
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. b0 _ {0 y, c9 y2 ~. n8 O7 C4 明病本,求病理产物
3 I% Z+ |# I" A皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症4 E: ]: ]3 h1 A U4 O" H4 q3 C! o/ r
& j4 l8 { N! ?, }4 W& k3 ]- i& \ \$ b- Q5 知类方,确定选方范畴1 ?- }0 ?4 Z& D* X6 X, z) I0 L' `
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂
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: M0 r; E4 z# k/ ?0 n0 `5 X' L: S6 抓主症,求君药
0 G t, E" V/ ^ G; Z桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。* q$ D6 v" H' d
! k' { J3 ?9 s2 S, s要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。2 m. o& C5 q8 h7 p- J7 s6 h
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7 立兼症,求臣药! V# `- K7 J9 f6 k+ r
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。1 e& |+ p4 m% ?6 ^" v; I w2 t- h
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臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。0 I4 X2 _( ]4 x7 c, J
# t, U: o0 Y m- _) U0 F) t8 固中气,求佐药% e# L5 s' d! G
佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。
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9 夹杂症,求使药
% j" K6 T: T3 @7 U8 I芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。- b) e# Y) w* C9 J2 Z3 E4 Y" E
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10 遴选对治方,求方证基本相应% x C$ l2 E- o
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师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”% s9 W7 k+ j6 w1 d2 b
9 l' r( h5 m `5 @6 P' H! k因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
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- _- ~% W' k1 u K/ I11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
7 I& |9 z1 g( z- [方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。; k0 \7 j3 s( h# X" j9 M5 r
+ w/ `) w& c, y7 R- I8 n12 确定处方,完成辨治
6 R% t0 `- A( a. k' r% S1 _: u处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚0 [& B# M' o! L! G* c) `6 Y! I
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
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: x# K8 K0 T0 }. K5 t5 D/ N; q二诊:2002年5月11日: S! L n5 k' n" v* Q* J8 Y
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。
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从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。
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' Y0 {7 k2 Q1 z# c经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。
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/ ~* _6 P+ { p6 e南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。8 P6 Y8 y2 F1 ~, w) ~3 S2 e
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要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。! E' H {, d( j/ V: `9 _
6 i% u) P) ?& ^( E6 t# r! p+ q师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。
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如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。, s X; O/ p1 [* D% Y, P2 Z
/ v1 z5 T* W4 S! b2 g4 k很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。8 ~! G$ ~; v1 G; V
" ^1 s6 Z, r$ x6 R仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。' G5 \+ | N5 X% ]( A9 y
4 d) I3 z& I; s7 h' |& R我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:
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" j: [4 u% i; l& v/ ]这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
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# ?) |0 e/ \2 w今天的课就到这里,感谢大家的参与。
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