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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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8 Z- _1 F2 `7 a* \: u9 B 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
3 L! b2 D+ Q6 R, e, W( ~ I 本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
7 a3 W% e( ?8 u1 y/ ~ 首先来看第322条:
# m7 E$ N+ X" T8 m9 c) W" h5 G( x322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
7 j& H4 D" r! K; k" { G( b; I【麻黄杏仁甘草石膏汤】
6 P* g B% |3 ]( z9 E3 U麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。
& }, T* |- ^; P1 S2 F 也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。& J$ x4 t; u% G+ u* V9 T
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
2 t( a& x% q3 Y% ^; @2 X 条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。$ g: P _2 Q$ K
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
! W% z0 v2 W9 ^1 _1 h 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 6 A4 e" W I( R+ _* W
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
. {) ?9 D1 a) h# E; T! g/ H/ |) a【麻黄杏仁甘草石膏汤】
4 k0 r. h o( E. f麻黄(去节,四两 40克)
6 R/ F7 D0 a: l0 |' {* c杏仁(去皮尖,五十个 13克)
% L8 e, N" y, S" N7 u甘草(炙,二两 20克)
7 B! Y+ I" P; `# t3 i石膏(碎,绵裹,半斤 80克)
* ^& O4 a2 B8 T! d+ J上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。# o2 r5 ~4 E2 O5 M# ?/ ~4 t
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)% W3 }- R3 S2 k: `( t0 L* H! {
首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析: { L& C; y$ ~
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。
N, ]7 y7 I+ @% u% D4 D! P 综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
* I1 P* g, y, Y, {: s& Z1 [ 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:
8 T3 X$ o) N; F8 j: o0 q322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。: u0 x, Z9 {# s: l. f2 r
病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。7 N) I- \1 |8 d" i- D3 c& w5 {7 _
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。2 |7 D/ n* G0 V4 L
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
$ f3 o9 g- U `, Q( j5 j 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
& Y) k4 Q9 t& y1 N% E 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;8 U. j l; z3 l
太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;, B8 u! S, L1 P) Y$ a7 Q
以及气逆证:喘。
, O7 t1 ?! z* C! I: w) t# H) A) o 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。3 a/ \7 y8 ]7 @0 H
把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。2 Q$ H' a" ~$ S- [# C
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。/ i) R1 d. z7 K
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【文蛤汤】 - K( I7 Q# K$ X! R# U d" D+ _
麻黄(三两 30克) ! S* q" K% j, w6 D3 G
生姜(三两30克)
$ C& o6 |/ ^+ [* g2 ` Y. ^杏仁(五十枚 13克)
2 V; B4 A. p& ]) v甘草(三两 30克)* a0 H( n! R- f/ G- r8 f
大枣(十二枚 20克) \; b2 _0 [% n8 x0 ]
文蛤(五两 50克); j$ _$ B z4 U Z
石膏(五两 50克)$ s& _; x9 V# F K% W
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
3 y5 S& V M! [6 u323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;) C6 {0 F+ {% W0 A, l
假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。8 m) D1 d8 x- l' J5 E# r8 i
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。
) T$ U# W. C' o/ ]' o 在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
% ^5 u( t! @4 v 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。( X3 C( p3 F2 F$ D
以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;# d5 A6 o( ]: Z
以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。+ B6 Y: _' I p, ~2 H
文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。% ~: V* j$ W0 Q3 i* \" [
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。) r8 ?4 R% [6 V2 ~
方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 3 D5 Y, l3 y# A& w* ]* C
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7 Q5 E0 V7 i0 \* T8 a【桂枝汤】
1 q3 |$ m1 \9 i( X. {* ^ @桂枝(三两,30克)
+ R% I4 V2 Z0 M; {生姜(切,三两,30克) P; Y4 R. b2 w" }0 C$ I- _) ^* `, s
甘草(炙,二两,20克)
" u( g: r* }* t" }. N% T& [: o9 \大枣(擘,十二枚,20克)5 q% e1 h+ k* g$ w
芍药(三两,30克)
7 @4 u* _) Y% A3 I/ C' q0 A324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)
! i, B) T+ ?, e: X- s ]325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15). F! H- l4 j: ]) o1 F) B* l
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。2 A2 v/ [& ~& [2 l
全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。
5 N) I J6 E. a) Q0 T( o) u 324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。. t2 ?$ W, N+ p+ c& b$ W/ o% ?6 W
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
) \7 C. Z0 O& h- K 324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。: Z- a$ ^; ~6 ` g) ?" b# `+ Z5 L- T
以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!/ `4 Y2 }- f" K) g) t# V) ]3 h
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!! Q5 r/ _, x' `
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