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主讲时间:2014.08.08
) T$ X4 E+ W8 f4 f; X: a; _主讲老师:川-泸州-张建成+ P* R4 Q! \: M
主讲内容:高血压病史2年,自小手脚心汗出,汗出如淌水案 c# |' b( s! i# O! B
本来想继续跟大家讲妇科的医案,但是想想今晚讲一个特殊医案,也是有目的性的,在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
; \# _" X$ Q3 p7 U; W9 k- Z3 S玛利亚,(中文名:白晶晶),女,年龄:21岁; m* i! n t; s
初诊日期:2014年7月8日。8 H+ N5 |4 q) O
病史简要:高血压病史2年,最高血压150/?自小手脚心汗出,汗出如淌水,医院诊断为自主神经紊乱,口服降压药及参芪五味子片,无明显缓解,经人介绍来我处就诊。
+ I/ F2 \ ]& Z. P5 x. w; k刻诊:平素不怕冷也不怕热,干咳,无痰,手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷,平素疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛,无腹胀腹痛,纳可,眠可,小便淡黄,大便一天一次质可,白带可,月经量可色红无血块。
; X8 C( v2 X5 X# K& ?; ?舌象:舌淡红苔白腻5 V7 q( s* O2 M) |# ~' ~% G" Y/ i( h
脉象:【左】寸:弦细滑微浮 关:弦细 尺:细滑
( j! E8 K; {; ]* J 【右】寸:弦细 关:细 尺:细滑$ d' x+ ?- J6 `/ B
六纲:太阳太阴合病。
$ P$ H4 q5 B$ T" h! \五证:滞证、饮证。
$ P1 g5 M9 X/ R8 |# T2 ]- z; M方证:桂枝加黄芪汤
2 h5 p" ]' Q" j, G6付! B: w/ N$ T' Z2 o- w5 z
疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛消失,汗出明显减少。之前口服降压药,血压都没降下来,这次吃了这药竟然血压也正常了。所以,不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了,跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药,就不想再吃了,做了点丸药善后。
: j. S" W3 H" h: m* C这是治疗经过,接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常,饮食、睡眠正常,经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程,通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”,可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”,就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状,六纲都可以出现,不单单是少阴病。再看到汗出,综合判断是少阴中风证,用桂枝加附子汤
/ ^0 O; N. X( T* N% j. J% K患者平素不怕冷也不怕热,说明真阳无明显的损伤5 \6 g" V/ ]3 t( X
那不是表、虚、寒的病机了,那就排除少阴病
3 @4 `8 F! L8 |" E剩下就是太阳病了
3 \$ i( s6 e6 Y" `9 C, }我们看条条文““太阴病,脉浮者,四肢烦疼,可发汗,宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了,选用桂枝加黄芪汤
+ I- T4 f) v! ~( T: {那之前我们排除后剩下是太阳病,这不就是太阴中风相矛盾吗?其实不然,太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿4 h) X" s; q0 C- Z/ Z
手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷这是在表的营卫不和,由于长时间出汗,耗损营卫,所以脉象表现出细脉。
* R9 o9 {4 P' R9 b4 V营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦,说明有水饮,患者二便、饮食正常,可知饮不在里,而在表。
6 X* k8 Z8 O- R0 M黄芪可以渗表湿,同时能补在表津液,配合桂枝汤调和营卫
- \1 y$ J2 h. d0 S6 X, q# }对于黄芪药症的详细讲解,请看师父在论坛的帖子
/ Z1 } O. U& M& x* u我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文9 o, x3 _. m! b" Q4 i
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰 。目闰 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。! ]. Y' W4 g, U, `' ?. R9 h2 ^% z
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的,但是这个病人却没有出现黄汗,为什么能用呢
6 a& \5 ~" v* {0 K! }条文讲的是内里有阳明湿热,并且还有小便不利,才出现黄汗的,病机类似黄疸
. K. E9 F- G- S所以不要死套条文,要通过现象看本质,就是病机。讲完了,讲解这个病案是想跟大家表达,经方这个古方,不但能治疗古人,今人也能治,外国能治,中国人也能治。饮在表,可以出现四肢肿,参看风水病,越婢汤类方等等
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