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主讲时间:2014.09.09* [' S# F- W$ Y9 `/ S
主讲老师:冀-沧州-张友年: M. ]& y# v' U& N% E% W' @
主讲内容:三焦水饮医案
/ w0 @4 E4 h! h" f, n我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
; ? h {1 M: N' r' a, A初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁
; h! Y3 R: i5 J0 }主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
" O9 {. \( X7 d2 X刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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! w: \8 N5 C$ M4 j% M讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
% O. } N3 e# J9 F, E, G其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。. D9 Y8 |) [2 |/ I2 f
这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
/ n$ M, l! ^4 a4 g我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
% u6 v( {2 X4 n: I* X+ c4 z5 F! @从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。/ U4 Z0 A4 k/ H, `, L& g
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。- f7 V; ^8 f0 n4 \1 X- h ]6 R
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
6 ^ \$ F. p: t1 v其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。2 Q& z# k" j5 M9 X) `; Z
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。5 d7 j! |2 ~* C% c* j6 l
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。5 s" M6 z3 w0 o4 e0 h% w W+ d
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。
5 e) S6 h. N, X3 A; Q6 c& J在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?
6 `$ I7 E3 e* u8 w% I; u(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)% q, B* M O4 j6 `3 k: X) v# L
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。/ p' a7 \. L. Q' d9 s: B: F
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。# @# A0 _! r. ~! m, F0 i
小半夏汤4付。
7 H7 @ Q9 e* p) ^四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。# h* u7 ?& M0 J4 l- \
+ S- C- U7 d3 N如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。( j: W. A2 H% E) b% ~# E0 G0 z2 {
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
* ^$ G o3 E2 C! W0 s/ h药方剂量是旱半夏60生姜80! e: ?0 u* g; X6 a$ Z5 N
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。; D6 \+ C. g k* I' r* t
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
8 v# M- N+ ^8 V; a& `再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
6 o3 f! y+ I1 h0 l. u8 T出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。# o' Z- _9 r4 c& R; G9 f
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的
v) a, L7 O$ p/ C5 \在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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" u5 c8 r. w9 m9 j. A/ y5 n I散剂治疗的患者都是:
, c) z& B' t+ J# |: ~0 x4 n% q6 ]1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
5 x% L0 |5 C9 v' V; K6 O2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
' z/ [% l4 ?+ r; d' J3羸人. F$ |- D; p7 a, ?3 W# H0 Y; ?
这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
' a3 o' {3 C5 G3 A4 Q/ f但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。/ {! K# K9 j8 i
4 S! Y! y/ l4 A4 U) H9 g( X我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。( q9 b1 H: R. m# W/ P1 p1 u
2014.8.281 k, g, n, U9 r5 k# r2 ~
王永()男 50岁
0 M# J7 V" K' x4 P8 z$ b9 V1 ]主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳: b9 f4 w W" \$ Z' S
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
+ f* I" w5 O6 ~: d. D) ?脉诊:右缓,左弦细
9 o9 r' L" C! ~2 q舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥0 m- H* N# N0 X1 s6 ^* y
处方:柴胡桂枝干姜汤
# ]. n: I! D3 v7 \- r/ e7 g6 v3 O0 z/ ?这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全& W6 O! s, r$ z" c6 u' S
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。+ I$ M" e |. b0 d
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。' i/ F3 h) }9 i" |! ?
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
: N+ d f j1 }( c% o/ Z0 g# d可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。* G2 {; F5 s0 K" m, R# U6 h
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! v+ E! Y" r" G4 h+ @! a! Q3 N' {$ v5 v) ^
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