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主讲时间:2014.09.09) Y1 u% ~& n0 ^; @3 [
主讲老师:冀-沧州-张友年
4 R/ b4 L$ i w) p- f主讲内容:三焦水饮医案 r/ `8 V4 g6 S& ]2 M+ w% e2 H
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
9 |" c, Z6 x6 v初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁7 m5 Y1 ?. j& Q2 D
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
6 O* t" J% d. R6 f" |* `' g刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。
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; ~8 l5 `$ P$ b( d, c" a8 Y# D* d- L讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
6 |9 w$ L. ~0 O, \其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。( j) q, T1 @8 A) l9 l( m: P8 {, B
这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!9 a2 V3 ^+ H" F# }
我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
9 G: n3 H1 i9 I5 ]从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。/ g6 c5 a. f$ |
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
* O4 A$ G3 v0 V! p& W5 S呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
$ A7 t' u' r% t; l其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。
o, K4 {" r% N; z% R到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。6 R; h5 L6 x6 S# p) p8 \
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。
+ z% a3 s) H$ e9 g1 _干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。; u1 R- k( g8 R& F. b# T5 Y
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?, Z8 ~% Q( X3 [' w7 J) Y
(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
) _5 n: R# ^; l这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
5 I7 q8 R* D1 }3 e2 K$ l& Q小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
0 A! H" t! V( ]! d" {3 n. E小半夏汤4付。, V5 O6 H. Q! @
四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。1 u8 Z' w4 \! }. l7 Z
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。, ?6 i# s* h2 S+ }/ X
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。2 N. H/ A& g5 z6 q8 ?! ^# f
药方剂量是旱半夏60生姜80
- w W9 F- L- d1 n4 E" p: n半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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+ C5 T$ l8 ?) n0 z5 c7 o* B伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。
0 p- f) s1 `- Y! ?) }! }再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
& b; f* s# k4 I出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。1 E4 Z, t2 X2 c! _5 b3 }& S
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的8 D: i: m3 r7 V2 m9 Q# S7 U: M4 x
在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。
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% t f F: B7 s+ R. v! t散剂治疗的患者都是:/ O: |8 w6 m! z& x
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
2 x4 x4 {% L" @1 i) b9 Q3 E) L2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。, ^9 s9 [( z' F( E
3羸人( x4 }5 A' Q) g) {# B% \! R; J$ r
这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
- p% d9 ^" m: a/ Z8 L, V( N但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。4 q" E9 ]# Z* @/ a% o- J
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。9 w/ q) j5 s$ C3 c+ g# ]
2014.8.282 |/ Q/ q, Q8 T: n
王永()男 50岁
5 x/ p) _% s$ a主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳7 r9 e. H, R* u
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
/ ?; m+ O* R3 G脉诊:右缓,左弦细9 q }, n5 M- \9 R, B
舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
1 r, z4 e- L8 e处方:柴胡桂枝干姜汤
$ u1 x* [% Q9 @: j9 I6 d7 O这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全7 |1 {1 ~6 F0 e" K( m0 c
还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。5 c: x+ Q0 T2 v$ Q' M6 s
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
; t( j ]3 R- X! G, r) U9 q更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。2 O- \' n1 j+ _/ P0 g
可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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