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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤+ p) P; l$ P2 L+ ^
& J. J8 }# e8 X' v# f( j0 Q甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8; y) F, _1 ?9 j4 ~/ n
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦9 d" i& H) N( z
主诉:失眠4 c0 @: M% A3 o6 C" {
刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。. V6 S4 b) q y! R
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根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。8 S9 q( H( L4 h8 W3 z L$ \1 J8 A
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。# s7 c$ k' I* I1 @) P
其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。 ]: z; t% J) L4 }! C
知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。 S: ?4 L8 p, A, f8 x2 l& c
(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)
$ }0 ]$ Z ~+ ]" U/ o! _! M 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。+ U f0 Q, ]: ~9 b% p# X
小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。) `) p9 H1 l* x
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。5 S7 ]0 Q! u: o' W) ~) z
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少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
. q* E" O9 ?0 H9 D9 Z 黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。3 A# M1 H5 T9 U. \/ V* F5 a" G2 q
栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。
7 n) g/ y b/ Q( A% }" f舌上苔者,病机也不符合。1 f1 _: Q8 U8 U b, }9 M1 o
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。3 i, E( p1 }9 e& z) F1 p2 W! V4 C5 @* r
而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了" {. l3 F( |# v0 J7 F2 O
1 Q' G ?$ b" u" k, N/ q枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
) x0 N# K+ ?) x9 ~# ]. \2 W/ y 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。
$ E; r$ d7 k* W6 q) @: ?9 s 知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。+ [3 \( d( S7 o# G3 a/ X
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。
4 E; R0 t+ s0 q# X 甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
: A$ R# o* `$ L看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。" n4 ]- D3 @" S
烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。
* c) @0 _9 q8 T) {5 K$ N大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
* m+ A X! D5 v C+ d诊断:烦证 阳明太阴合病2 `1 M, o. o0 i& G
处方:% Y4 c$ D2 K' }9 `
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
4 H' L6 @( I( A. Q5 o+ c9 y 失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂& L9 p1 b- X0 _( a
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讲完了。" z1 V7 l# V9 R e9 ?
- r9 O! z( Z1 O5 k$ G- {课后讨论:5 G! m7 ?; X/ a
酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。; `- m) H- L% q2 U
酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。" P }8 l1 h, j V+ V0 V
学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?
2 {3 N# \* E* k% M: [答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
; k1 m, ?% J& `1 Q 又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”. v9 w+ h7 w; |1 C7 w, t
答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。7 ?, H4 \5 ], P/ X7 f0 w, A3 W
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
$ O9 T3 [ n. N+ E 答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。
7 M3 h% @, }" v( e: F4 O 真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。; j- H! y* E! c4 q$ ?) A% `7 Y# N* p
阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
# V, l* _! E8 b" ^4 @, K 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
# | D8 s8 Y- J C0 Q 都在五证,都在真五行里。8 r: O' r+ n9 L1 K
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