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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤
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甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.87 J+ X' _0 ?, r! C
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
5 e4 A7 L8 a4 S/ l- C主诉:失眠
\, R+ b* W ]7 z刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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) L; k- I3 x: I; }8 q 根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。
. t- ]3 g6 t0 X; k 这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。2 y5 d& O) K' Y& P
其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
* ^ v9 @, C( E3 ~知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。
1 |) ^) k5 [0 Y- _ a(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)/ K8 D. ?" K! y% o
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。% R/ e& [: K% _
小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。
- \$ H" l9 k" e) _# k. G- o9 U) K6 H 虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。. j6 r' U d% n2 S
) G5 X6 d" g$ @* d& k5 [* \ 少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
# f# w# M. P f( [ \4 C 黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。" }# Y1 L h1 Y! l$ _' j' \
栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。+ p9 c6 B5 i! n- |, ] n# C' Q
舌上苔者,病机也不符合。; i6 w8 e4 t3 n( D' }9 K" }
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。# X$ W8 l; Y O0 w; c. a- [% s
而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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5 K _% Z2 f4 C5 K/ v枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
) |; J+ p, t# S& z t* h 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。0 k. n9 }: K. V- ^
知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。0 S3 w% s% @- L" J0 s7 X
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。* C: h6 U; T0 j9 `% O* J+ X/ y7 w. c
甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
& M5 n& {; a4 G% s, g2 w+ Y. x看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
5 K' q5 _! Y/ k( } 烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。4 K+ \) F+ K8 f h: u+ Z7 b
大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。+ k* O$ s/ k" s v. k7 R% ^
诊断:烦证 阳明太阴合病7 \; l$ A8 f% @) \/ s1 L6 E- ?
处方:* _# u" S! F4 [) i, p9 f+ H
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
- g$ S, x, ?+ W. w2 ` [ X' b 失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂 [* Q" Z) P5 x. K% j
$ @& U0 H9 C2 x' v( n3 \ 讲完了。
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5 w+ F) |8 h3 k. u+ z" m. I9 I课后讨论:
$ S+ @8 }. g" J 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
4 p3 ?4 L/ B! E 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。
. r2 ?0 P* h1 A* ~- _2 Q学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?: x) D+ c+ k' I) ~2 L4 @' [
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。2 ]& v9 e, u& Y
又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”" {+ @. _, d3 R- r4 g% G7 c
答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。* L- |' X, J3 x9 A5 g% @4 B7 }
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
8 @6 B: q" m: i, R: Y 答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。2 z) n: K N+ @& |' n8 ?6 H0 Q
真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。
p- g: L8 V h5 Y& y% c, R) @ 阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。2 @3 ?0 Q, }6 s5 ]/ ? q
学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
, _* e8 h/ K( t0 } 都在五证,都在真五行里。
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