|
20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤
7 t& d1 h8 ?' P: F; J / V' H' K1 n( n4 Z: i' v2 u
甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8; R: d2 O' E6 Z, l+ N* D( l" x4 w* Y
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
7 y: ?, q# O" f% A& w主诉:失眠
2 j% n* p# m1 M; s刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
$ A: d* v- V; M
8 t7 Z0 ]$ N% s# V' L 根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。1 r0 `) q& K1 t7 J" e
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。
/ X. } o, P% f4 X4 e8 j 其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。1 [; ]- K; X1 ^& b) V* T$ B( |
知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。. L) a3 q7 E5 M/ V. J
(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)5 U: k) S+ }! c8 _2 @* D
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。" m5 R. `; L! Y6 R* ^; V u
小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。3 k/ o. ~. j: U! x4 m. @8 b
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。6 m7 J- s9 `' H. I. q
9 u0 E8 X# Q$ C 少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。% h9 m! W) t% Y3 p1 l+ J
黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
* q% N i- q8 D6 A. @ 栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。$ Z+ f. y8 Y5 l7 o9 X
舌上苔者,病机也不符合。
$ i# N, z M$ c 柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
5 r c9 q+ t/ S) Z/ a 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
6 j) n8 {- m! O+ K" K5 U2 [; z
& [( o- n1 `7 Y/ {枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
% F. n1 h" a! ~' L! q 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。
/ d: x _* c) f 知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。* n$ ^$ r( c- y j% K3 _) F
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。
. O- t2 n; d1 Z3 B" a2 y* p8 \3 I 甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
6 U, z3 X3 D0 H! u+ v7 y' m7 A看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
3 l4 Z+ c9 d3 ?, C W4 }1 a 烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。
! K' U+ }6 ~$ i2 D! U; g大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
+ W- p l3 z, n2 i7 e% s" @, l6 z诊断:烦证 阳明太阴合病
' s1 D" B7 A7 t 处方:1 o. K) p' x: R2 b
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂# Q9 `: J9 ?9 Y# B
失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂- W, ]9 C _$ `4 A
) Z; `8 V7 y( M2 f$ ~
讲完了。
' g/ h; P# r$ O8 W0 \. g2 e- ]/ H$ Y
课后讨论:
/ P! n; m# H: u1 K 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
% K4 g2 [- s; d% x; R# z1 C4 n 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。( O' e: y$ v: ~. I
学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?, b& [ r8 ]% ^: k
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
$ s7 T% p4 `3 V' ]# j. D1 c0 i! C 又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
* f B0 k! S6 [' o- [ 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。& P( N8 w Y' x6 L; ?/ \
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
) K- @6 l/ F* Y; y 答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。
2 v2 [# Z3 o& M6 ] 真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。3 D I% _7 F. ^
阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
3 q& c8 E8 V' J* A! O" A' D& H 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
2 O2 i: B) g) }/ K& g 都在五证,都在真五行里。
& G; v% W z3 w% j' \2 C6 L* j( e) y! n" Z
|
|