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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤
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甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8
3 S: |5 V9 X) U7 b. X' y舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦9 ~, t# \$ n9 G# P% c# Q
主诉:失眠1 @2 P, h; L8 m7 l! h9 K _
刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。) W! r* Z0 R: V: y8 f
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。3 |+ U6 k4 K: q1 A
其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
: s* t' E+ q- G% g V$ q8 n/ ^知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。' z f/ E1 }$ W7 G4 V
(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)
: r) U; E8 E5 Q% L9 a+ g( V k 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。
" L1 J) O+ m) k8 \' O/ e+ Q 小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。
3 D4 G1 t5 M0 z% `6 g, b 虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。" O, ^1 g) [0 U7 |/ b
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少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。$ L5 R" T2 R( O6 {# o4 r! \3 |
黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
. m; \# d( c9 W+ H* e* U 栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。4 t. ?4 F8 F! k2 }( |+ L8 T
舌上苔者,病机也不符合。# H% X9 L; g( ^ x9 `) |0 v. f
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
2 x1 B8 X0 t/ y s* p 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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( l1 h8 C; s+ V z9 g枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。 % p2 _* s5 l! j% W
川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。' |) k* U( U! f1 D0 [+ I
知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。
. l* P. J6 Q5 k* h9 G 茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。! K$ }0 O/ `. X1 Q. g
甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。; z0 y! t# T( X$ x
看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。. F1 g7 t# [- M8 M- R; o9 X
烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。! {4 y; q' p/ _" k( K$ G- B9 X
大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
+ @9 F# G6 V0 m* {/ p! W8 s- \诊断:烦证 阳明太阴合病
, _% e, N1 q8 e+ z, ^ 处方:
6 h% w; M* V8 e. Z 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂. w3 p# N& Y& e8 u% j& ?' Z
失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂1 k2 k( b- F; j: L5 g; u" `: o
2 c* P9 j2 E# d# i" [# f, C 讲完了。9 {+ v, D8 p t
/ m, A1 F: s- C课后讨论:
( z5 D+ @: }+ k) a6 L" U# [ 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
- h6 R W% T; B 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。
9 u9 P( I$ f! Z学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?- R3 t0 V% {, Y) x! O. ~& W$ t' [! A
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。% L% I; @; D8 U' T" ]/ p+ G
又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”& |4 N2 t! l8 P- R7 f
答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。$ A- `% J3 y- i/ r! z4 c8 P7 j
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。- w8 `/ ~* b: }" V; I2 h' }2 a9 z5 r
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。
' }3 a( `9 V. \. r. l% S 真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。
1 D6 ? z6 n4 R! r+ B' V3 Y3 X c 阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。" O6 r9 Z0 p" N
学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?/ Z/ \ Z7 [% Z" k, I1 y3 k8 e M. w% b
都在五证,都在真五行里。
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