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主讲时间:2014.06.23
. e, U; N9 n& i0 s0 Z主讲老师:渝—梁晓光
/ H' m4 R t$ f+ z) d/ a: I主讲内容:失眠医案
- x, Q' m7 ~% {2 j5 Z2 u- C今天和大家学习个病案。
8 M! b6 [8 w0 w0 O0 m主诉:失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速,胸闷呼吸困难,入院查心脏未见明显异常,治疗后缓解,后因输液出现过敏反应,入监护室治疗一日好转出院。
# _: q0 R2 i9 j U5 k刻诊:失眠,眠浅易醒,甚者整夜不眠,头昏心悸胸闷短气,易紧张,反应较前稍迟钝,前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕,不怕冷不发热,手足温,汗出正常,二便可,不起夜。本次月经量较前少,不痛,色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄8 X% c& ~' w" D# J6 ?* q
女性 29岁 体型略胖,面色因化妆不确切,但化妆后也不甚红润# Y w1 C7 o' e* Y
' r& v+ U" k% T% ?0 e; l) G& f这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.# d: P; ^4 j) _6 e8 j5 H) u
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服,但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。7 y, N! P4 s3 Q2 @5 ~; q/ V" c: z
平素劳累后时有胸闷短气,近一两月劳累甚症状加重,出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因,首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难,就不仅仅只是伤了津液胃气的问题,肯定还有其他原因。
! J* e) ~: n9 f, M+ i. C! Y伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状,饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会,一个气逆会。当饮甚为水时也会
( m, ?# I: u; w2 A; s( \) G9 z苓桂剂饮逆,桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆,十枣类饮太甚为水逆。& Z: E0 Q L+ _
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举,为下一步分析病机做准备0 }3 Q9 T `2 H5 \7 u2 c5 |
所以看到病人的一系列主症时,首先要想到饮。+ b/ N3 V& s# k0 I. _, U8 m
接下来看她的治疗过程,入院输液,输液中途过敏反应甚,入重症监护室治疗,持续输液一天。出院时呼吸困难不明显,但头昏心悸胸闷短气很明显,而夜间失眠。只能说,输水太多,已经人为注水,所以饮证的几个症状没有缓解。# x7 `. h+ h1 C
四饮细分,此病在症状上没有四肢水肿的溢饮,没有水流在胁下,咳唾引痛的悬饮,没有水走肠间,沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮,饮停心下。重者则咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。如果这个病人治疗不当,年纪大了,心脏功能明显出现损伤而心衰,必然会出现咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。
; q/ r6 @3 [ ?水饮这个东西说起来停容易,但到底在身体里面是怎样的存在,又是如何对身体造成具体直观病理上的影响,其实都很懵。
& ? h8 \& K6 W) m) ~8 Y这个一方面要多临床见多了多总结,另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化,身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病,身体好时,自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻5 H4 ?- M! Q7 i
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前几日口干饮不解渴,饮温,现好转,饮水稍多,晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液,还饮温,没有明显的阳明热,晚饭后稍呕,饮甚,胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热,手足温。目前没有明显的寒热表现。
1 T+ M" E$ X5 v' x* C, y* {汗出正常,二便可,不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
3 `: M5 Z% r, F q失眠,易紧张,反应较前稍迟钝,都是水饮的缘故,水饮上逆扰乱神志。- e' ]' A& B: |& w% c1 T, m
十字五行图画出来,精神层次方面:精神魂魄四象,神在最上面,饮逆上冲就会有所影响。
& N; H) \# N) [9 h% n8 d师父阐释的十字五行图,物质和精神都在里面,中医经方的病机从此处,一切法则也从此出。
! B: M, G) U1 m把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来,如果懂得药物在十字五行图中对应的位置,再回首看六纲的方证,会是什么状态。
6 {3 k( w; n- K六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它,后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证,也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。9 v6 s) c0 `/ `& m! d0 O& M0 Y
这个五行图,宗教都可以在里面阐释,因为它是自然法则,一切都跑不脱,所以师父也说,学这个要有慧根。8 w; j# R* |, G$ S6 W
右脉浮弦滑,左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足,上焦津液阳气不足,不能制下的脉象。: p! A1 k0 {1 O: K5 p$ H
左寸不足,临床上观察很多病人有失眠眠差的情况,也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关,在上。
, O9 C% S& m: V% U% u这个病人的舌象,并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的,还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
E3 n/ a+ m) L% G8 y2 D辨证:饮证(支饮) 太阴病, u- W8 g+ R% f! X- B1 h
方证:苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
9 }0 I9 P4 P7 r+ E药症:陈皮9 E& L2 d% P: r$ ]
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伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。0 h/ W& i: h/ b6 t% b9 ?
呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支 饮故也,小半夏汤主之。 , P. n8 l# n3 b" k8 k5 ~
先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。# R9 f5 | m5 T& |! ^
比较明显的方证。2 J5 y# f! K' {1 S, h2 g
加陈皮辛散,配合其他药破中上焦的饮滞。
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9 [- J- N' h4 A, {$ Q1 Z茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
: t, _" F8 \$ q5 v 四副水煎服 ! b; B# U+ e9 M1 l0 h6 s
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子,效果不明显。问我这个病是怎么原因,也就按照刚才的思路给她解释,给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散,堵在这里往上冲胸,又影响神志正常的收敛,出现这些情况。( U* F( o1 Z$ d# q# d* f
我们常听病人说短气,不管是虚劳证也好,都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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/ g: N2 e) }7 H% p, C' d正常吸气时,因为肺部的隆起膈肌是要下降的,水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体,过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置,多了要影响吸气的,所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。$ M& j) `$ m& g* A, `% x
所以要说:短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹,一颗一颗的。胸闷好转,胸口有气泡破了的感觉,服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转,只是黎明前会醒,之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。: k* a6 g% n) r4 A# q, U* x* }
诸症消失,出现个新情况,近几日无明显原因每夜噩梦,闭眼恶相纷飞,恐惧。呃逆失气较多。
E2 o& D& w1 c `双脉已弦缓,此次就诊时看面色略暗,考虑本身寒像体现出来了,上焦阳气不足,不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相,方中去陈皮,加附子和龙骨。% h0 b7 d, Z* z) Y
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多,无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。) \9 P/ s: `' d# P3 h/ |+ Q
讲完了,今天到这里。
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