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主讲时间:2014.03.25
9 _6 x: _0 q( Z* O. S8 S主讲老师:粤-莞- 郑峰
$ c8 |- O1 P) O% G: f4 X5 S, x! I* @6 S1 O主讲内容:鼻炎医案9 Y) X% e7 Z1 J# ]: g/ N9 {
大家好,今晚由我,和同修们一起学习9 ~' W2 G& Z3 U. j
20140226,XXX,男,43岁。深圳居住。咳嗽,一周。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,有鼻炎病史。咳嗽越来越严重,口干渴,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。
" H6 c. r2 R Z# y9 X(大家先讨论下)
, _4 \: ?0 V1 n- N1 a经方派,顾名思义,就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型,用六纲框架为基本辨证工具,结合阴阳、卫气营血与五证病机,采用汗吐下温等方法,辨证清晰灵活,方剂配伍严谨固定,强调方证对应,辨证准确,效如桴鼓。
4 t! c+ u; C2 _& H: |3 E. E广义的经方派,泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派,单指六纲辨证体系。因此,一个完善自洽的框架理论,才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论,也就是其核心理论:六纲辨证。中医界经得起循证医学的,也只有汉传中医了,而时方(包括中医学院)中医已名存实亡,连做养生都不配,错的理论体系能养生?& M$ c' X2 [$ d0 N5 E! Q5 M
连做养生都不配,错的理论体系能养生?看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火,听到我都上火了。* @; m; G7 L( O/ ?# q
特别是广东这边,其实广东这边上火的最少了。
# S5 N4 C+ H* |& X3 Y对病状的产生机理在这里就不讲了,主要是讲辨证过程中,注重由病入证,由证求方,继而细辨药症,于高级的方证辨证中,无汗,2月,有汗那就更不正常了。" |1 m8 P4 n9 u8 k
参合药症,对方剂进一步严格配伍加减,以取得最佳疗效。汉传中医经方,采集四诊后,首先要对疾病按照表里、虚实、寒热,以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳;里、虚、寒属阴;阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的,又是相互密 联系的。
, \. E: J6 S7 q) P/ o那么我们从四诊可以看出是,表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后,进一步辩六纲病。5 o( M1 D% H4 v7 L# _
看下这个病的太阴病提纲及相关条文:' i$ M1 q# s0 q' R* S- t G+ v
《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(宋273)
5 N- R2 A7 O/ q3 _) N120、夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。(金匮)( I1 d9 k7 g. O W' e
133、中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。(金匮)
0 v1 _" I6 ^! C4 h1 u& x' N“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等,咳嗽越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,无痰,咽异物感,咽痒,咽后壁滤泡淡红,气上冲,口干渴,喜温饮,精神较差,头昏沉,鼻塞,食纳稍差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,舌淡胖,苔白厚腻,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”
* y# ]. P3 g, H$ g" _% i太阴纲病已经定出来了,那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢?- z4 r) l* b+ }
就是少阴病,属于阴,三阴之表。在阴阳的分类上,三阳在外,三阴在里。所以少阴又有所谓的里证(本证)存在。在表的话,它是最外边的表位,和太阳病相对。整体的阴阳,阳在外,阴在内。少阴属阴,相对“阳”来讲,它是在里。
3 c" N- b" \; m提纲及相关条文:
. ?4 c0 H$ R4 X+ q《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281). k6 l' e9 P2 ^3 g1 w( h
147、少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。虚故引水自救。(宋282)
% C! h- l+ K, x$ R" h; z2 A: x“有鼻炎病史。开始感冒发热,服药后热退,越来越严重,睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐,鼻塞,食纳稍差,口干渴,喜温饮,精神较差,素有怕冷,大便干硬,日一次,屁多,右脉沉弦细,左脉沉细,关稍弦。”少阴,真阳不足,水饮不能蒸化。
. Z3 W( I4 K# a" P) g9 n% W这个病定为:太阴少阴合病。; j1 z" ?5 _8 N5 y' T6 g! F; V
太阴,可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好,会真阳离绝。三阴的死证,都是太阴少阴合并出现的。7 v) L) V- x! E
五证象六纲病一样,可以单独出现,也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别,来进行对证治疗,单独出现的,可以用单方治疗,几证合并的,可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”,五证病机,则是“校准仪”。
. w! C+ D9 O7 u五证是指痞 烦 燥 滞 饮。4 U# m3 y) R9 J" u, P2 w+ A
那么这个医案有哪五证参与?
) w( a1 ?, m! P% t) a% w饮者,水饮荡泛也。正阳不足,水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒,由于真阳不足虚寒阴阳不和,五谷精微不能正常化为津液,变为水湿停留,治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化,可用涌吐之方,在下者不能温化,可用泻下之剂。
8 X, D1 i3 o( C# [- _" I' X痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦,佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证,寒热错杂,结于心下,在六纲上面,可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。) V P& r# m4 ~7 ~1 e6 Z. ~3 r
五证辩证:饮、滞、痞。
4 _ _5 \2 a4 M5 X8 `: b8 _+ Z方证:???) O% N$ v8 b. `0 Q: O
这个痞,是咽中痞,无明显热的参与,或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的?错了也不怕,不错临床上怎么能开出最佳的方呢?
# N) A l. _% ?1 g方证:《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子, g' m! h) Y: C5 s7 j
复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
; T* d& h# ], r* }! s; d7 R+ |' I64、治胸膈痰结,唾如胶,不下食者方。旋复花汤(千金) " j, h: Y' [3 d
旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草(各二两) 生姜(八两) 桂心(四两) 半夏(一 升) 乌头(三枚); U5 i0 }4 X3 }$ z( O' R* ]5 y/ r
上九味 咀,以水九升,煮取三升,去滓,分三服。
- ]: r; W5 i# ^% \前胡性微寒,涤痰破结下气。乌头细辛,少阴家药,开寒结而降逆。
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大茯苓汤6 ]8 i% P) j, n" k
《金匮要略增补》57、胸中痰饮结,脐下弦满,呕逆不得食,亦主风水方。大茯苓汤(千金)
4 u) h% C; \/ f* P茯苓 白术(各三两) 半夏 桂心 细辛 生姜(各四两) 橘皮 附子 当归(各二两)
4 Y7 P& H$ M( a, W, {+ s上九味咀,以水一斗,煮取三升,去滓,分三服,服三剂。良。(一方白术五两名白术茯苓汤)4 u: y- N- J8 `# O/ t
这个方我认为不是大茯苓汤,三两的茯苓称不上“大”,我一般称“白术茯苓汤”。) u$ ~* t5 z5 H* `, `2 G
一方白术五两名白术茯苓汤。
r- F; c/ ^* C胸中痰饮结聚,是上焦寒饮,脐下硬满,是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害,呕吐恶心,饮食不能得入。胸中痰饮结聚,是要胸闷气短,甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看,是太阴少阴并病。# |1 p& y1 S4 W+ [
有细辛和附子,就知道,寒饮是很盛的。: \+ i) l4 E/ k- N- C
茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮,去太阴水饮,降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归,温化太阴的寒饮,当归降逆,温通血脉。橘皮,也有降逆豁痰理气的作用。因此,橘皮和当归呢,是一对气血药。是的,因此这个病,是虚寒为主的病。
; T. K0 s* B* H$ M《金匮要略增补》34、青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状, 因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。 4 ^9 R! V O2 q; l0 H
桂苓五味甘草汤方 7 `( G0 F7 y; c9 p6 O
茯苓(四两) 桂枝(去皮,四两) 甘草(炙,三两) 五味子(半升)
# Q# d- f! q5 V3 y# f3 c上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。6 E) w" `) L: X! t( z7 c, i
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。
/ Y0 } q. g0 d# I5 |3 E E2 [桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
" Q5 `6 j Z) @. p茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升) , e) f8 ~0 ~5 e& l* w- r6 h0 T! [
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
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问:大便硬又何解?见到大便不通就要用,大黄、芒硝?, z) p7 E- a! l( P+ l- X
答:这是饮逆太重,不能化生津液。
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讲完,谢谢大家! |
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