第0002课 《张仲景方证化裁全解》
' }! U4 T6 p3 b! ^7 J -------高珊珊老师主讲(2016-07-15)
+ M3 S: ~; O, |# W& V- U大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:9 w, B9 ?7 S( |: c2 L& d# s% Q9 Q
6 {$ H) X$ u0 R% X# J由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:4 S- B0 r4 k4 K9 X9 h. I1 j1 `
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有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。" X6 _3 v3 `" _' U9 h
在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:, B! ^! `; ^8 b
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。- a# O l U8 x+ A
太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。1 B1 ~! t( G, U s/ I; H
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。
1 V: X0 O, ?" s% D3 i7 C- }3 a; P风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。
# Y T: M7 i" r# ^- Y. }3 E1 A风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。4 h) u: Q! b8 O' j7 U
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,8 _5 |! @9 Z4 T! o( H9 k( W& b1 X# D
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,- {- _; d3 d ]8 \! L2 T! ]
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,3 G# J5 G. n+ W% @
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。3 ~! w6 U1 S7 o& j
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“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
+ W: R( f; q% y5 v* D; j“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,
) w) a; V9 [9 ]“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,% T' x2 o8 h. j: U- {$ ]6 P) [3 Z
“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,
! I+ Y% t2 d2 h; `“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,1 k7 \4 [2 U" u0 ~1 S- M
“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。
) m9 {& C2 r6 ]& V$ A+ X! s9 z这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
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7 r4 X) h9 s: d Y7 S w经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。
g$ p) d; U2 P那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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4 G& ^1 i7 @) W C “太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,
, Q( X8 S5 c. Z" M) y: y“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,' `1 P# C5 h/ _9 M/ J" ]
“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,
N4 R. h0 J- O# n' U ~$ G“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。
M$ { V9 b. z9 @9 l! ~& K这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。% {& }8 y0 |, ?0 L
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如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:5 {# S. Z+ z! z& I" Q0 i4 P
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“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,
! b4 _ a3 {$ W3 w# `) m, k“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,% N4 }5 g1 | f% ?! a
“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
1 \: T5 W9 l5 X4 [5 E4 T# \“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,5 V: R9 S* ?0 N
“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。) s! M; B% y: O- e
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。
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n7 M3 I% z+ ] “下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
9 L$ |5 _" z- }# X4 N$ r“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。
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第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。5 K7 y7 Q2 M5 r4 ^9 o- P# x/ {7 _
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第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。
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$ M$ Y r, u0 h m1 x6 \/ J师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,: p( Z2 y+ e# h+ Y& v" S
“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,
* w& ]; o" r o: V" b“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,
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# W0 D4 X! ~ \8 l! V这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。 p; C5 q! W/ M, r1 l/ ?/ _
% y+ p* k: `- r2 ^2 s: @炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。- m- |1 l2 V# Y" k6 z" F; i! f. R2 B
( C# h7 f4 y. p# a5 a' z! M i4 C “病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”: K* @6 a& ~7 X! ]
“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”
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这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。6 Z: a% I. O5 M6 Z
有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:" `5 R5 o) i( O- n; ], w
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由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:
+ C( \# N; \$ ]1 F8 ]常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛( O! c! f7 P" q% M2 C& n, U
凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲
8 r0 f7 }7 ?. w& R) T! P7 g 烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴( \* h% L* D7 P$ m4 }
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕
+ ]2 W* I. l E9 a a8 ]常见体征:太阳病中风证:脉浮缓" { `( A9 y* Q4 s- O* S+ J$ @
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0 G' j0 a @, }4 P桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。
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5 V0 b+ w6 R2 b! W' K7 H/ x我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:
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1 搜集全部症状和舌脉体征
$ @7 t" }" }! [7 L, `$ h卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日' {) E7 i. a$ z" x! R) |6 [( O% w0 W( Z; `
病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。! Y3 V' n" s6 F! U: e3 X- Q+ |( J! U4 n4 `
刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。. R( j8 a) l8 l$ a
舌象:舌淡红,苔薄白;
+ j6 t- m) D3 y2 n脉象:六脉浮缓。
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- O* z+ p; x2 p0 C2 |2 辨六纲,求病位和病理( u% G0 [$ Y( I/ M8 `) B
该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。
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综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴
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3 定五证,求寒热轻重
2 S: O6 e' ~3 Q这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。- f7 E3 z- o- O- B
' W# q- i* Z" G4 明病本,求病理产物8 Q9 K. i A! z" n3 G8 `
皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症7 j1 Q1 Q8 Y8 U5 c: }
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5 知类方,确定选方范畴
% o W$ E p; D. ^4 T" v综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂3 v) r6 |# m; s$ ^3 r9 T3 n
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6 抓主症,求君药
& t. \' i& n" S桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。
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要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。/ [$ X6 r( `$ d8 E3 `
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7 立兼症,求臣药5 H8 k6 ?% X5 V1 {
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。7 \. q/ s4 f1 U( G) r
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臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。
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7 X6 K$ a- C0 ], D7 v$ w8 固中气,求佐药! P- |% k% v0 j8 I! T
佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。
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0 H y7 P; R# f, k% a) C9 夹杂症,求使药8 e4 F& e6 S5 d: ?! r6 ~! a
芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。
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7 r/ W1 w. o2 J10 遴选对治方,求方证基本相应
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4 `$ R3 F @- t; b: W0 b师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
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6 Y! b+ ]! r( P5 _因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。/ K0 R+ ~. E3 c1 Y' `7 G
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
# k- c9 g" R9 p$ |: `% z* D; y方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。
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, Y1 t. y' i: \12 确定处方,完成辨治
, a; ^2 o8 s, \9 ^8 F处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚
: y) c3 O/ Q5 r+ c/ I6 t. ?$ d二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
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+ c- s+ t- b, i& u二诊:2002年5月11日# G% Z) N* [5 J) M
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。4 C& q2 ~. l9 U( c" P3 p! I8 V
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从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。, f$ L3 y: o% I" g
/ h- y1 x. N5 Q6 y5 u3 K3 p经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。$ V4 }9 P" b f; e/ d
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南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。
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$ x! |+ o- Z; } T! G要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。! N8 a9 }: d1 U& p$ b# e8 }: k y7 R8 I# r6 N
# n; [* u5 b+ S$ k, o9 Z7 ^师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。
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8 b+ a1 M+ K" Q5 W: U( a) V8 w' v如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。4 S: H0 n8 z7 q* H- E7 [/ J
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很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。
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, Z& L; K _. B7 m6 ?仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。
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我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:
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这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。" E5 m: Y' j1 }& e
8 }/ P% B2 d G# C" Q今天的课就到这里,感谢大家的参与。" R0 o! f4 b6 p. H6 H- p
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