【桂枝加附子汤】
! S M1 d7 G2 p9 h3 }6 I! n附子 一枚(君)9 }& m' K, x( V0 a
桂枝 三两(臣)
* g, p" y+ X u6 T K: N9 L生姜 三两(臣)0 U! c. u6 q( ]& l
甘草 三两(佐)" S, I0 U# p3 q+ Q1 b' v4 j
大枣 十二枚(佐)2 O" j* w" n; e3 u0 ~% }
芍药 三两(使)) h9 U' x" r, Y& V/ I% a7 A& d
少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。5 B, O% u6 t( }) v) J
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
+ I. t3 Q2 ^" ]上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。, J3 b1 \, b7 D& X. g$ D; O
桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。! ~% P1 D& b, S( f
桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下:
. J" ^& q% E3 D4 n* B! a 附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。; E2 M5 M& A5 B4 i: b" N( v5 |
主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
+ r3 d: R2 _) O8 d: U6 y# @师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:+ v: {7 ]% N! S# n- A) ~5 Z; l, h
2 ]" I) d# X2 F2 O8 k( a附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。' r2 U) H7 N4 g/ m
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北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。 , F1 r V. b0 b; x( x" a+ v
: n* _% w$ W/ }) B附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。
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- h) |* M9 }+ x4 ~ T这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。
$ x7 e2 J5 `" I; P$ }6 U另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。# H( d& ~- g) S9 V0 C, H$ L
* p9 A( Y, d0 R汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。
5 k; i4 U- r; h$ h0 y江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。, a$ ]/ e/ ?1 v( f ]
2 @' z) u$ ?, [9 E) W( L4 ^' @( Y( ~而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。0 C9 L' @$ v h! p! M4 `
6 Z) ?( K0 O+ z. Y! g w还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。 ; ]; X$ T, I! S* ?
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附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。
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这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。
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4 u% f' d* |; e4 z" ~ r附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。' v V7 L1 K! ~5 A- E! Y
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桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。
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少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:5 K( R2 i0 \- d* ^, Y7 q$ t+ k
9 L3 Y5 y, R8 \) V( C5 L, L" \【桂枝去芍药加附子汤】
0 n% v* y) r6 n1 o0 p, r附子 一枚(君)
: H* v$ K9 ?8 a$ ~+ h, d7 ^桂枝 三两(臣)
' R$ C8 }. p% s0 X S, Q! [$ f2 l生姜 三两(臣)
5 _9 W: k- w7 X; Y; L1 u甘草 二两(佐) 9 P$ U/ s$ d! h2 ?
大枣 十二枚(佐)7 x- Y0 X. g* v+ {
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。% w& F& i; e' c; h( R
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。/ Y* k; L7 [. s, I) C8 U7 E
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少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。" X4 d+ I W7 b2 ^7 U0 I% h
9 Q# v# C4 u4 i" ]少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。
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9 Y2 U9 q( d9 j这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。9 k& H' A. ` I" }8 L4 m
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风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。 % t: ?4 D' @- g8 C& ?3 ]% u+ m
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附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。 ' u# s: {0 L0 G
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因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。4 U3 J% X' ]$ j, ^
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经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?
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仲景就讲了类似的一个方剂:5 Q- F4 M& {! `. e% l
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【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
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麻黄 二两(臣)
. ^2 F" g+ T- g& s9 B2 Z细辛 二两(臣) 2 J( h' e( A4 [6 J7 r
桂枝 三两(臣)
0 @. M" I5 ]0 o. D M: l9 h$ ?生姜 三两(臣)
o7 k5 B' i1 w# v! \; n- C2 ]4 v甘草 二两(佐)1 s! X5 ?& b: f3 G& r! t n
大枣 十二枚(佐)
0 }9 o. c$ g% ?' y, _1 F气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。
# j2 V9 U, r. N) R; o7 @$ @% `: ]上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。
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2 Y3 C+ V+ U$ l+ R) V7 S这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。
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可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。# z: W( y( L( A x/ |9 b
( B8 e" s0 A5 } x& k" _中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。 W5 N9 v7 X7 T# E1 H. G b8 a1 J
' C2 q$ l& s- w- X/ {; D3 b然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。
- E6 k d) }7 z6 h/ R& X- ~. f* d说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。
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* ^% N; x. A) y3 P古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。
- Q$ W* ^- w6 X9 B0 k& q4 F0 Y桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。9 _& R0 J) g7 ~/ L, f3 P8 K8 m
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这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。
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癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。 ' X, l2 c z( L' T5 P7 L6 L
+ E# D ^2 ^; {1 u6 P, }【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】
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- h8 x# B r) _) K/ h$ j6 d桂枝 三两(臣) 9 ^5 @# N5 o4 x* h: L8 R- S
当归 四两(臣) S7 j. f8 S- a0 q, N8 T0 X
干姜 一两半(臣)
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) g3 L, U; ]0 ^ Z% M生姜 三两(臣) 8 H0 r, U+ t0 M
甘草 二两(佐)
, K" `# p2 W6 W. y大枣 十二枚(佐)
5 w& G4 |" y- i% x3 n# s人参 二两(使) 5 d4 M2 U: M$ y
芍药 三两(使)
4 g7 w5 l. ?! o! B- `. d% O痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。9 o# h1 M% g/ @0 ]% s! [7 y, f
右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。$ V5 p- W Z% c, U+ G( X) E
% L& ?* s" [# X3 i这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。
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- [ A d' U/ [4 P6 k6 Z3 }/ d2 ^; C: f3 p0 ^痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。
2 C8 ]7 j1 L; r: ~: [" d目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。/ {" Z; m' j' B# G/ Q7 J
《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。( P$ @/ b, s5 y: I) n5 h6 b$ } `7 G
乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。
: F6 b5 {% R; v( H这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。2 I' F7 C% K$ r) u! R
筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】1 U# O0 S5 d+ y. |6 r- q
乌头(君), |( S0 S3 W& c, s) ^0 W
桂枝 3/4两(臣)
" Y6 Z$ L! l! R生姜 3/4两(臣)" ?& |3 _, z( ]9 a* F i I$ j
蜜二斤(佐)9 W/ {! d# \2 [; j% W6 ~6 o
甘草 1/2两 (佐): ~7 J! }' I y4 j7 _8 h
大枣 4枚(佐)
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寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。. K% k2 z% Y2 C" E% [& S( n: E) I9 g
上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。; U F4 L4 ~2 o ]0 {
这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。
& `0 I& w. Z% [$ y1 q: k' D附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。
) ~" G5 _/ T5 s9 h0 }一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。. g6 d9 ^; j( N6 h+ x
师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。
% T( I( q2 l/ b& b \, F# w5 d7 f附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。# J' l+ d3 W( b* E% H
今天课程就到这里,谢谢大家 。
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