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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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: i+ k6 y9 o; `9 L2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理1 \! E3 i9 z2 k
8 }: @7 E, t9 l" D0 ?8 A1 i; v大家好,我们开始上课吧
/ a4 ?. P+ h4 ?" x3 ]; i: @. h# ?从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
- K: ~% Z/ Q" ~, @$ Q, j& L这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
# \4 n* K4 X) E# Y+ t9 q' p$ Z麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
' L' ~! P8 x: ]/ D1 E; [* M大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。7 ~& X) N( K0 O, ]; ^) U0 A7 Y. C
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。( n: k8 C# C6 s9 X/ `; L
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
' ~7 z& l& B v- v# W我们先来看看麻黄汤的药物组成( F$ a$ b2 ^9 f
【麻黄汤】
8 d5 n2 w8 q X; a- H. J 麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
: e3 f" X6 @8 N# p D6 R 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
) R) P% N: b/ Z3 p% A j3 }上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。
' N# V; E; f* p% B" O( H标准的小方是四味药,大方是七味药。
5 w4 {) \6 A- z那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
1 E4 ^2 o- P5 h$ T9 a0 U* L4 b而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。" M9 R9 D9 o0 O5 e
按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。9 M- O& |) r5 O4 ^' j1 ~! H
这些都是恩师在辨治班提到的内容。) c1 _" A. r5 Q- ~7 j
有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?
% n: p' l$ v: t$ z( f2 Y( S当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。' \9 H O2 n) W8 m B3 S
在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
, M6 F# f& j) H1 S5 i& H8 n“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
. |+ P4 ?1 o5 N7 R( {; u 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
* ?! ~. N8 j8 q; [. y( N而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
. T, _0 @ Z6 t' _, a( _2 G$ M) A我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。9 X$ k3 ~( u7 u2 V
三才解析:
$ o p5 Y" A8 v% v$ J, Z) ]阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
3 e- P- _$ U; b3 Y" ]' n5 o平性药:甘草
z' J# q) g: u, I2 J7 B阴性药:无9 l. {$ \0 z8 W
四象解析:/ w! V5 h2 L! p9 U( A- s
君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)& y: e6 e' C$ g4 v0 }6 x( W, c
臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
6 V7 W9 p9 Y( ?* V' e0 K( M佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)
. I1 O9 D# N @: E使:无- _% p( A" D! y4 T: q
由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。
: ^! Z7 K# A% P: I- x* W那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?
& _! y! H4 N# j# d" L- {$ B$ @- O$ Q照前面的推导是不太适合的。/ u# s' X6 ]' c/ J9 q; c" ]
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?& x: `) B4 @9 p8 Z
这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。& [& y% K: o0 G& `
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
5 |/ c* V- j5 H但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
H/ n0 U5 L0 k2 R' D) R8 `这个就产生了变证,伤津液了。( L- q# p$ G& T( S
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。
/ b; k+ B# S) A! F临床上以前两者常见。4 Z4 V" r; c; V2 t x0 N
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。2 A$ f3 L" o2 M/ Y! u
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。
: l- P& a- n: g {- N我们还是来做一个推导。% g6 x% x; P% Y" z# c) _+ \" x
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
& B5 P- p* z4 A' G: ^表实热是一个什么证。
1 i# }1 Y* O9 d$ h) ~实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。
1 }" H* V: C6 J' u所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。: c, U; B4 U' q/ J: q/ y1 G s# l
伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。
2 z: a L0 C1 e8 x3 ?' C3 S8 x2 l# A这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。/ v# J7 e* E5 e' _, x( |2 T
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?/ o! i+ {4 M, i) T/ C( n# b+ W. h
如果临证时有这个需要是完全可以的。
5 ^: F+ k4 F5 a+ D0 L关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。! ]5 s1 v9 t+ ]9 K& ^8 a9 F
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。; e2 Q6 @& c7 \/ H, P
各药的药症' {* ], ~, V2 \0 S
君药:
5 W0 i& U+ @7 S+ H- p6 E麻黄 性:温 味:苦涩,微辛$ c( P j( |+ g) F
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。9 w" K3 J7 _1 j2 O
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
; H& s: q% S- T: B* o8 R- O: l麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。1 [9 g2 ^5 l' w+ K* G7 h
有的甚至还搞得因时节而用( |6 ~; b, C x$ M/ ~' S
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。9 |8 ?3 ]# m! B1 l6 G- C3 o
它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。( `" c4 }. G, C. t
尤其是体温越高,则发汗力越强。6 K0 D# f$ a% b! X a- `# v' {
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。" a e9 [ A# R8 p$ ?' p) r: u
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。
) n) O# z4 ~7 O2 _也就是说让气得旁流。
3 K3 E8 e& d& b* L4 Z! R. m5 w当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。: N3 I! i6 ]6 E1 k
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。6 V7 K7 L1 c( r" {$ |0 {
就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。
% i) t: l' b% Y% R9 g由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走( b0 x: o/ [, C2 l3 u* P
所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。
) P3 y4 j4 r' h+ d( g! U1 X我们可以概要为四个字“气不旁流”。
) {5 Z) j ]3 N7 C; Q/ o所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
# `. c+ q R* e应该来说,六纲皆会有呕吐一症。
& U* B4 H: N+ K3 d但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。" X8 V4 c1 t. z0 u. V
这也是我们临床值得要注意的。
0 H7 p# K( r1 K' J5 Z% ^) c头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
' i0 }% z2 H2 u9 `9 U: q2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者* [9 l+ N9 a5 D3 B& h- ~6 j
当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
1 w- k& q0 { Q; W6 w6 S1 V: I急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。
% t7 @6 J8 _- D0 m: B# B通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。9 G2 z- T1 r3 O* l3 C, H& B
当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
0 F3 v* r T" @ Y0 j次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
" l4 ?( k; h" z1 X; C另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,
8 F4 j: ^5 R+ C2 X9 _7 |) E这个临床上要值得注意。6 o; O9 W) `8 p: O
比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。, {* V. e" E) e6 o, p2 R1 t/ q
麻黄还有醒脑的作用,# {0 S8 i1 \& s3 h
麻黄汤古方中也称“还魂汤”,
$ T7 Z. y# O7 A) G& k. L1 |东方青龙藏魂之故而名之2 Q- O9 ]. W6 x7 B2 Q2 y% O! A
看看续命类方,基本都用到了麻黄
- S* Z( k+ X) \( b9 f还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)
3 ~: r4 ]/ k( \比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄! v9 q* M& C; V% K3 {( o! G* ~
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好9 B- n9 ^2 Q- C& u0 j0 G
所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。
$ y" A5 n: E9 H. a辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。
0 F# }# S/ ]( R) T- ^) j J麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足
% q# [% S5 J& o) H利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好2 I* T; O7 c1 L; R& N
十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。
9 H5 [+ Z ^5 O1 f+ O/ `: x麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。2 r2 h" M& X8 ?2 T( l; k4 P4 j$ b2 Q
无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决0 l$ h& w7 `3 `6 M
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。$ M0 x0 G+ [$ n7 C$ w+ h
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
" |3 n2 k) a+ b9 m3 P9 v这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。
/ o+ C) g/ ]3 {# p如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右
. g4 a9 _ u" S8 X$ j1 g这个我做个实验,要水边煮边去 j; P2 q, L/ C+ |# k$ s& E3 G
在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
; s7 R$ C2 h9 t5 n: _: l临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了
+ N. L. ?/ _) d而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。+ J. C6 P' D: M) [
麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免9 Z( f. i; C" K
比如晚上喝多了容易失眠
3 O: F4 T& @1 i5 Z+ r$ K% O8 e2 y这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠$ A1 Z% r' V7 P/ m
这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
% G2 W( V- G3 X# t7 }6 E7 I; f另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况. U) \' t/ s2 K0 x; ~
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。2 T, P* m; e) Q7 F, ]# ?
时方喜欢用荆芥来替代麻黄! X5 K5 d4 | f" H
如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
9 M, R' U- e* q* a且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大 F' r- K) |# y* s; ?
时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可$ _. J5 r1 g8 ^. ^
最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物. l X9 B3 A% {) f
没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书' S) g6 G- z' X' ^: @5 S
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
. G6 `+ v8 W. P3 I后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
% t6 y( u4 }5 B8 d大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子. r+ M @9 M' ?: h
比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
0 q* O# l/ z* [配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
! ]4 v- `% d3 x有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方( s: [/ F+ L2 n! Q! k$ |( I" V
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
+ D a* k) d. |师父经常说时方里有很多宝贵的东西9 Y6 B |; i1 {% {. d
但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家& Q N2 y" p' |! e9 M3 B+ {
师父用心良苦啊!
w T, e$ { I8 K3 o, o经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了) k/ J* Y8 @) j( ?0 c: ~
说远了9 k. r% o P2 [+ `2 q
我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:
; r1 m0 B7 \# m1 p桂枝 性温 味辛甘滋
* K! Q2 S L( o0 _8 W5 A3 B《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 ^0 F+ x/ Q' ^! x2 d+ O9 H
恩师补充“治伤寒中风”
a9 d2 F' Y# e- i' L《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
8 k1 ^4 V {1 ~. \1 c* w% E性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。, J; \9 N. j- A( @9 d
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
: S$ s$ _ @7 z1 k4 w. H这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的1 O5 I) K/ T x5 q7 J. O
桂枝还能发汗解肌,能利关节。1 h" [8 p, T! i0 j1 g! S/ R8 ?. x
与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘' \" u$ h* v/ X2 A9 [5 b
还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状0 f+ l/ u$ F8 Q# F' J% q5 H
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。) A6 m- z8 y, O( Q- U5 L; t0 T/ E
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。' u f; t/ x5 ~# \& |* f/ x
还入肢体深部通气机,解决体痛% m8 |7 |, ~- m; p" m9 g6 Z, X
再来看杏仁:
, `/ e- _) E3 u( U杏仁 温 微辛苦7 j+ H8 }$ E5 v) K
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。+ [) S: ]: a9 S+ S
《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。1 A! [9 q0 J. C0 u3 U) ~
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
2 L# W4 s0 N b. N1 {; [杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
2 u4 _! J8 R! S, V! D' _5 \2 k原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。& H* `6 t$ \ z+ w- X$ x
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
\6 r! ]4 W" G' A6 s( o4 |这个“燀”就是用热水烫之意
3 l& i" O: p/ ]8 ^0 {+ X这个字也读dǎn音+ c3 V3 o% S, ~8 F; S9 Q7 I4 `
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下 o- H7 e2 ?8 o6 z3 C
通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用: T2 X) v6 s% n3 G+ r
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。 b% I: H9 D' }9 X% Y( ^/ Y% y
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
6 G8 l n- z$ D& Z e, q8 h药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
, b3 y' }! \8 ?5 ?0 J治疗这个症状要用量大
% d6 C. }; A! M& V) v- q比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升: |9 r0 M4 v% y9 c; ^* m
还有《千金方》中有一个方
& I x# z5 l' ^4 P治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升9 A5 B, ^/ [ G& Z( H
麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少
' J4 S0 g* c y; P( ]! }! Q我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
6 d, w8 d3 w7 z6 e' @: i m" u8 A, Y5 R相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症
& m. l0 \. l8 L如果咳喘厉害,可以用到半升% Z$ k$ |8 |; E3 F
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子3 G+ _8 N8 H0 F: e% E
师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。 p7 f% z( b9 K
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
" c/ i9 g8 f) M3 W7 ^5 }比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害. ~* t6 X4 r# h4 k& \9 G* c
《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方5 N6 t0 [+ }0 j8 u4 B/ Z8 l% V- O# m
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹
# F0 g5 h* o/ T( z$ Q' d这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。! b4 Q: K* F+ s) y, N* z% y/ P y
杏仁因富含油脂,能下气润肠通便
+ c# N: Z( |( H* f4 A比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
* j' Z- M/ D5 L5 S1 x5 r另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。* l3 g$ ?- z' O% _( v _5 N
佐药:
) Q9 E8 d7 z. Y! E! m* { 甘草 平 甘滋
7 ~5 J6 L' i' ]! u《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
# D( v$ D$ N: P3 Q, ]! z N甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。
r8 d7 c: e- }3 y再来看看服药注意事项- I8 Z6 s3 j! L! G2 t- u' a
服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样/ H! n7 l2 e ~
但不用喝粥助药力& }6 n6 R0 ^5 R( v0 Q. U# e8 _
因为麻黄本身有发汗的作用
$ p. }' [1 z5 v# V7 M3 W5 Z' q不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗9 H4 x& n+ x. D) J! M. ?- z) m
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。
) f3 x' E! c9 J! K: R# x% v) r我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:
& O1 |& i. [3 D. u在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。/ T: W0 W8 w3 M8 c
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)
/ C- D3 ^* h" y* [$ \& u31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)) w% ~: p4 `3 G7 s& ~% |
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35), B- G& t. N( M0 n
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了
1 h" w: B" A7 `( X后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”
, P4 |2 W; q' \这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状/ m/ M- ] K5 }, H0 L
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了5 z+ n8 B1 _7 W+ r5 _" M
所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:
6 U4 ^, w* ?$ `/ [太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。7 G2 i5 a% I& U; ]) i
上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
/ g3 Q7 Z/ |! R5 ~* {4 N/ P: @当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。& F( {5 u# i3 L8 W: e
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现* I1 {. I& G$ U0 ?% w4 }; c
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
% ]+ `; J4 ^8 B. S所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。6 l) e. a( @" R2 P0 }
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)
8 P/ w4 t, O2 o8 f这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
( P$ ?, k: J& w; b* h1 P0 z: {" r, j过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。+ D! s8 r6 K$ o$ k
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。' `/ q. F# I0 n
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透+ X ~' D9 _% X ? E* X# ^
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
% K" p! [8 ~' a) F5 h+ \0 X5 i鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。/ }8 d3 G7 B: x
所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。3 y# m# y3 ?5 x' a( M
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理0 Y( V" d( K1 Z! b
等下再接着讲吧1 {- v% l% @8 D {- i& K
不好意思,耽搁大家时间了" f. u' t) O) w/ J: ]
我们接着讲麻黄汤的有关条文
( _0 N+ t6 f4 J( v" }221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)& c- q- {& I7 P
这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。
2 D! C4 ^8 o! V4 e 太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
% ?- Y. U, u' U6 D& L 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
0 j7 y- W0 z- F4 g4 S* G' J 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。" F2 p2 q/ ?% _, I
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。7 A6 I, s9 J/ ~3 G. v
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。
; E! E4 J9 _2 G8 V) W @218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)
+ B; c M, ]; K6 f' {7 }. U( f9 z这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。6 E/ A6 k0 G. y. ?$ G3 `2 |
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满
* c4 q/ x, P5 `: x) N9 Q多了一个伤字
9 A" ~* {2 _" i% n2 N+ o此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷
5 q j- c; ] ^" W5 k所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
# d) D) `4 u# W3 x! q6 F/ J; g其实临床上也可以表里同解的
' D3 i' a. e; m/ M6 y7 f6 a v8 N7 l比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。# F9 p N1 b% w& \8 n
231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235) | X0 K! ~# F2 {
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。: x% {& A: f, E l" R# z
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。; W! o# L1 G4 U( m/ f
也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
$ o2 J4 _0 q: n- O# V33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51) " ~$ a: k, N2 a0 G4 V
34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
1 m/ o/ M+ P5 z. o( d这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。- v! C( l2 q$ r$ I5 }
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。
* _" {; w7 s" U6 u& f+ f257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232). k- l. h% q+ ]" P
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。$ L0 D5 @# V; K1 l+ j1 v6 }3 f
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)! P7 N# e/ [0 s( y# I
这条和(宋46)条意思差不多
; V6 }4 F8 P2 ]1 W6 W太阳伤寒证,没有给发汗治疗
) g% t B- k* l1 P: N# S5 v1 O表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了
6 M# p2 R: A3 l4 \9 R$ t怎么办?' T% J* V/ o& p! Z- D4 v7 |3 @
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
# Q/ S% ?3 \6 L这个我们临床上是可以看到的4 k# i8 t: W# s3 W6 A F
但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄; s9 O( N% ^( f7 p$ f- w: C: i1 @
看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可
, E; h1 k( z8 b, g我就曾在一个群里被人骂过
( C3 w+ f, r/ V. H3 w) ^我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢?
9 @$ L# H4 Z1 G$ Y# C 由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。0 ^/ K+ Z6 u$ ?$ T* Y6 Y
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。
. Z+ E) v$ g, _. D0 E. U/ z8 Y3 _2 {六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒5 d, o5 X4 p: V# K% V9 d& [
五证:滞证 N M0 v# o8 j. }
病机:少阴凉滞证(表虚寒)
! h, L& `( ?- G, r2 U; I常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。. n3 }+ y, h- D9 q
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。1 c5 T. N# W9 ?1 h& [5 j- j
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。( t+ @- X6 n+ Z) y2 g$ H6 ^
今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
) Y+ |7 a% u) v. O" v: }/ W感谢大家!
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