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本帖最后由 无所执着 于 2013-8-1 12:03 编辑
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《伤寒论类方与药症解析》7 \* T. M% O; `/ D% E
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五、 栀子汤类方:& A! f- w$ t$ O+ g6 K! ?' P
阳明的实证,细分为热和结实。结实可以包括热症状,而热可以没有结实症状。这个问题要弄清楚。5 S$ o c4 l: `. N% L: g' \3 h
阳明的热或者结实,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都有。使用的方各不相同。* P6 r4 l/ f$ S5 A8 F
阳明热,要用苦寒清热的方对治。代表性方证有大黄黄连泻心汤,栀子豉汤系列方。7 ?1 I. g& D( A5 z4 F% }1 Z
栀子豉汤系列方是专门对治病位在上焦的阳明里热证,是阳明气分证。, T! M1 O0 ^4 p( w5 D
(一)、基础方:/ m. `( R6 m& D& Q+ e1 [
栀子豉汤:
h% P4 B! n! a【六纲五证】阳明上焦津亏热燥烦证。
' y+ Z5 [" X$ E【症 状】心烦失眠,咽燥,口苦,或心中懊憹,坐卧不安、心中郁闷,头部汗出;或烦满胸中窒塞结痛,心中嘈杂,按之则心下软而不硬;或腹胀满大便初硬后溏,或恶心呕吐、咳嗽、头晕、面红、眼赤、耳鸣。舌质红、或红绛、苔黄腻或黄燥,脉象浮洪或沉实,滑数有力。( X1 B% k2 p7 h/ ]- T; G% x
【病 机】后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的症状群。
5 s9 z9 _# l6 U+ }: g) j: n. M“烦”,是阳明热的一个表现。阳明津液不足而里热发烦,干扰神明造成失眠,再严重的,必反复颠倒,心中懊憹。# i% s1 E8 {9 h& b/ g; A
条文讲的“虚”指的是没有里实的意思,也就是指胃中津液亏虚,但还没有结实。不要等同于三阴的虚,) g, i ~4 R* w T% p
【治 法】当气机过散时,应该用酸药来收敛它。而由于热邪导致的气机过散,那就该用酸寒的药来清热敛散。栀子豉汤是治疗六法中的清法。1 Y# v" ?* l( p( d
【药物组成】 栀子十四个 豆豉四合5 J. Z# Z: W1 h& N5 A' I5 I
【药 症】
" _4 b# W) Z% |, Z F# A【栀子】酸苦,寒《神农本草经》:主治主五内邪气,胃中热气,面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疡。
" Y- o5 D( [0 m【豆豉】甘咸酸,微温。《别录》;主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。
& u* h% N) T( O4 B* {3 g栀子酸苦而寒。酸能敛降,苦能下气,酸苦能除烦。
) `; J6 O$ \" K. [寒能清阳明热,包括表里热邪都能清。能除烦满、消黄疸。它对治的病位偏于上焦和肌表。偏于上焦,就是能从上往下清降冲逆之邪热气。" `7 r! m8 l* [! g6 O
栀子主五内邪气,胃中热气,意思就是说能除里热,这里的邪气指邪热之气,即阳明热,因为它是寒药,是清热的。1 r8 ?. P9 I2 U3 Y
要是用它来治疗寒证,那问题严重了,是犯了方向性错误。9 r- O( D6 |5 u; W
面赤酒疱皶鼻,白癞赤癞疡。这些都指的是头面部的皮肤病,带有些湿热的,颜色红,或红肿热痛渗湿。它还能治疗阳明湿热黄疸。( {/ H' T, z% I; {" I. F- ]
豆豉甘咸酸,微温。甘能守中、滋补;咸能润降(降下,利下)
8 D, h" j G& }& c/ @豆豉主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷,兼有解表解郁作用。+ b' n+ K3 g' q9 `8 a, x$ ~. n
豆豉可以降逆,温敛水饮,解除懊憹的症状,同时,配合栀子去针对上焦。
; b7 q \- }- h8 c" p" B% e栀子和豆豉都有敛降下气的作用。
* o/ Q6 B& g* S, S j: U: K- \7 C酸苦除烦,佐以辛甘,守于清收。很合病机。什么叫清收,上面已经讲了。: Y4 I9 @6 Z/ x% {
栀子寒,豆豉微温,体现了经方的阴阳之道。1 ~- Z/ ]6 H- g- R( i1 Z2 Y
【使用禁忌】凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。4 M( p3 e$ G0 x- j7 Y( [3 r
“旧微溏”的意思,就是素有大便溏泻。* N4 d1 S" A7 U$ T7 |
这是栀子豉汤类方的基础方。: d6 _2 L( n) J/ ?$ z5 r4 X8 U
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(二)、同类方
: X0 c; Q2 v( Q: z同类方,有一个规律,就是在基础方症状以外,又出现了另外的药症。那么治疗上就要考虑对治那个新出现的症状。
5 W2 I( Q. `1 L: Q1 \1、栀子甘草豉汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼乏力,动辄气短。
/ q0 |+ u6 x* x2 Q F栀子甘草豉汤,是因阳明热持续不解,热盛伤津,病机上在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了津亏不足之症,药症上就需要加甘滋药来兹补津液。. i d7 P( }( q) \% |# S; t' m- a) q
“酸苦除烦,佐以辛甘,守于清收。”这个方,加用了甘滋补津液的甘草。
0 i# i e' }. E6 ~* ~【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。属于滋剂类药物,滋养胃气。/ W& ^; Y- x1 t! L) i% h) a
甘草味甘滋而性平,热证和寒证的津亏都可以用它来滋补。但要注意的是,甘草它能保水,凡里饮盛的要慎重。
) k: h! z1 B1 O) W2 Q栀子甘草豉汤的额外症状比较简单,用药也简单。0 M& N" R% b' s& j
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2、栀子生姜鼓汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼湿热上逆作呕 。
" W# M) X- z1 v& M5 f. J栀子生姜豉汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了呕吐症状。1 W# `, o. a6 q1 d7 M
呕吐,是因为气逆严重。除了邪热之气上逆以外,还有可能是热渴多饮,导致热与水结,水热上逆。药症上加生姜降逆化水。 $ {4 ~- Y R2 k+ E% J+ I% R3 T: U% K
【生姜】辛,热。《神农本草》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。2 I& n) \6 ^* s* X% h. i" L
胸满咳逆上气,指气机不能顺降而反向上冲逆,引起咳嗽气喘短气满闷,或者恶心呕吐干哕。
! E: X/ l! f# t( g9 u8 C3 _但凡气上逆引起咳嗽、气喘、短气、满闷、恶心、呕吐、干哕的,一个是用辛味药发越降逆,一个是用苦味药下气降逆。在这个方里,是利用生姜辛散降逆的功效来止呕吐的。6 U; H" I4 I2 p2 ]
看看栀子豉汤的症状群,其中有“胸中烦满”。是不是与生姜药症也契合。 ! c0 u+ k( z2 h, C1 T
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3、栀子干姜汤: 阳明上焦津亏湿热合并太阴下焦虚寒水饮,微烦,心下软,或心中疼热,饥不欲食。- |- U3 Y: ]/ O/ J
栀子干姜汤,这个方证的病机是寒热错杂的厥阴病,上焦的阳明热,中焦的太阴虚寒,出现心中疼热,饥不欲食的症状。
# G$ G1 E2 g# H! R3 B! k栀子干姜汤,去掉了基础方栀子豉汤中的豆豉,换成干姜,只有栀子和干姜两味药。' Z% ]3 z9 A* E* p0 D. r
这两味药一寒一热,一酸敛一辛散。这样的配伍,充分体现了经方阴阳之道。
: ~4 f- A- h0 z" w ?; ~" O! o【干姜】辛,热。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
8 e# z. v% c4 y# D. h饥不欲食是太阴虚寒,津液不足。5 r, a T, h, K) G) b0 b# t
干姜可以温中。这里的温中,理解为温里,即温太阴寒。7 @, @& [ l( F1 O
要是用它来治疗阳明热,那就错了。2 F* [- K, M6 H+ B
从干姜的药症来分析,这个方证除了饥不欲食外,还可能出现下利腹痛症状。- E) A' W6 O* y; d0 @: r" E; \4 F
栀子干姜汤与栀子生姜鼓汤作比较:+ g! ~8 Z) B0 @* s
原文:/ H. u) V1 G1 }$ X8 G: R
“……栀子豉汤主之;……若呕者,栀子生姜豉汤主之。”
- g4 l" r+ b% I* c/ U“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”9 H0 a/ I( ~' R* } ]4 Z
栀子生姜豉汤对治烦证兼水盛上逆呕吐。7 t0 l) F5 M8 L7 w
栀子干姜汤对治烦证兼太阴中焦虚寒。而且栀子干姜汤的阳明热比栀子生姜豉汤的要轻些,是“微烦”。* \7 e4 G$ w2 L7 Y2 u
- k$ f7 ]2 Y" U8 j4、栀子厚朴汤: 阳明上焦津亏湿热烦证,心烦失眠,兼阳明里热气实,腹中胀满,卧起不安 。 ) |; N/ h L( b/ n3 k
栀子厚朴汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了栀子厚朴汤,病机上,是在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了腹中胀满这个症状。
A# t3 U4 \2 a) o# n% ^! f条文讲“伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”4 L" Y# H5 g. y& r' ^) c6 U
这是误治后出现的一组症状。
: [7 H1 O) k5 H4 H下法伤了津液,上焦阳明热相对更大了。0 R& i: F0 T* q# O' W3 |& }# C
热阻气机,腹中胀满(其实应该是三焦胀满),再加心烦,导致坐卧不宁 。8 f# |" \3 P; w1 b3 ~
这个腹胀满只是里热,无有实积 ,因此加用三焦气分药来通畅气机。去掉基础方中的豆豉。* X8 I/ r+ s6 w* K
【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。5 t1 w+ P% Y) w9 v
枳实外宣,内收。内除痞结,外清湿热。主阳明、厥阴病位。枳实针对膈上气滞。就是偏于上焦部位。
* b! F6 N v* W/ t7 M" H% e并且枳实辛酸苦,寒,它的功效除了跟栀子类同以外,多了一个辛味。辛苦能除痞,散结,比如水与热结。
9 t( A, i+ m. M$ U8 n, l【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。
6 Q- Y+ e x' U8 R" C厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位的。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。% P* h& T- r6 Q
枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。
" i* N+ b( v1 h下法容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来温通除滞涨。8 D% i$ I+ T7 L% D
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5、枳实栀子豉汤:阳明上焦津亏湿热烦证,兼胸胁气滞胀满,舌苔黄。
! |: t g1 a0 y! \《金匮要略》条文只是说:“大病瘥后,劳复者,”1 V9 L8 b; }$ X- V9 [5 _
即大病初愈,不慎又反复了。但没有讲具体出现了什么症状。2 N) q( o( I& _; m. i' J
方证组成,是在基础方证栀子豉汤的基础上加入枳实三枚。: E* f/ \5 D$ C7 p2 B
以药测证,此方病机上,应该是在基础方证栀子豉汤的症状以外,出现了更严重的胸满气滞症状,因此加入味辛酸苦性寒的枳实来通畅阳明热造成的胸胁胀满。+ a% z, Y# T. C- ^8 V9 I' Q8 ~
枳实的药症上面已有,不再重复。
/ [4 i' o+ ^$ M9 f- y: B, {栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤作比较:
) k/ I9 u, ^' o枳实栀子汤只是上焦胸胁部位的阳明热阻滞气机造成的胀满。
, |7 f) P. e! @5 A$ w栀子厚朴汤则存在太阴下焦的虚胀,甚至肠鸣、便溏等。
& |3 P. D6 W1 ^ R; Q/ j) D(它们同时具备栀子豉汤的症状,别忘了。). t. k7 e5 i4 z/ V* C- P0 J
- j: W. ^* N5 \! ?6、栀子柏皮汤: 阳明外证的湿热外结黄疸,内无瘀热,小便通利,无腹胀。 3 d! K- i3 `# x3 k* I
栀子柏皮汤,去掉基础方栀子豉汤中的豆豉,加入黄柏二两,再反佐一味温补津液的甘草。
* p+ _' T, A; P+ Q' K" o相关条文叙述说:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”, W& N- g2 h6 ?
即病机上,在基础方证栀子豉汤的症状以外,更出现了肌肤发黄伴发热的症状。- F/ @/ \7 d" y1 g6 G
肌肤发黄伴发热,该是热证发黄,即热与湿结于肌肤。
# ~! K7 b* l7 H7 E7 D* _因此,栀子柏皮汤,对治阳明外热与水结之发黄证,也就是阳明上焦热外发,同时还有阳明外热存在。# U7 I9 B+ c' c* d1 f8 ]
中下焦没有瘀热。不会小便不利,不会腹胀。因此用药以针对上焦和体表为主。
' ]) u% ~ U$ v) N# K【黄柏】辛苦,寒。《神农本草经》:主治五藏肠胃中结气热,黄疸,肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴阳蚀疮。
9 i; |9 u" @1 Q/ B黄柏辛苦而寒,是阳明药,辛味能走表,内外兼治,清里外之热,又能去湿。
/ N! _% S4 J7 D) q栀子豉汤类方,一个基础方,六个衍生方。通过这样的理顺与对比,就不难掌握了。 |
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