大家好! 我们继续学习阴旦汤类方。
) T2 y8 y) I" N7 G2 T8 N" r: |- Z今天讲三个方证:前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
# E: Q, o: R' V3 x) T, B0 { 【前胡加芒硝汤】
% X6 U/ _2 k% j 前胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(炙,一两) 生姜(切,一两) 半夏(二十铢,洗) 大枣(擘,四枚) 芒硝(二两) I: A7 [: q, U9 G! s- n6 G/ Q' E
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。1 R) U+ N5 o% G, B; {3 C9 | n
汉传经方解析法 O9 ?9 ?6 e3 p# R5 r; R( ^$ T* K
三才解析法:
5 |& R3 {9 q" u: ^6 b' x阴性药:前胡、黄芩、人参、芒硝
. n4 f) w5 Q2 e0 N平性药:炙甘草、大枣
8 X6 q; e# k& A) \阳性药:半夏、生姜
2 A* M* h5 y' q4 K+ }9 W) m) i8 K四象解析法:
% ~! `6 N$ v2 [ D3 W/ |4 L君:前胡 (二两十六铢)
- t+ J8 n9 ]" A% W8 `" y臣:黄芩(一两) 人参(一两) 芒硝(二两)8 D* I* @6 s" v- E8 W) Y
佐:炙甘草(一两) 大枣(4枚)
, l( |$ E7 ^6 M o. ]% @使:半夏(二十五铢) 生姜(一两): B/ x( }: B7 Y4 q: `& j
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝,是小前胡汤的加减方。
2 v, j8 F/ f1 z2 T看一下相关条文,帮助理解:2 O$ k2 g+ D; ^; b' K
337、脉经:伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,而微利,此本当柴胡汤下之,不得利,今反利者,故知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。
8 v& |, J3 {8 I6 V8 G8 Q这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
; U, }7 s* J# h+ M0 T伤寒十多天不解,胸胁满而呕,这是少阳病。
# |- b% B) t v' J日晡所发潮热,不得利,这是典型的阳明里实。不得利,就是不大便的意思。
H2 Y. K% W8 Q2 P) _这是少阳阳明并病。4 G, y) D2 N. e( s0 y
“本当柴胡汤下之”,这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤,小柴胡汤只能解决单纯的少阳病,不能“下之”。
- L0 M9 _, q1 A0 ~0 B0 x3 n E, R% B! b这里的柴胡汤指的是大柴胡汤,少阳阳明双解。
/ D4 i0 F: t L; N$ M# x/ v$ q前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下,病邪还是没去掉,反而出现了便溏,同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热,这是有里实的缘故。: ^0 C$ L! l( j9 C g
仲景说要“先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。”8 B- E! S* a+ U/ f x) r& X
为什么不直接用前胡加芒硝汤,而先用小前胡呢?
9 g7 a6 g* ~8 u1 T. E0 L9 X这条不是单纯的少阳阳明并病,而是经医生过度治疗,极度攻下后的并病。; h5 H: o* R' r
极度攻下,胃气受伤,津液亏,就不能再继续攻下了。
6 \3 ^# ~- E6 ~, Z/ F0 E8 L可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
7 u% `* N9 i$ q! w" `4 Y: @小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用,因为极度攻下造成津液伤,用小前胡汤除了顾护胃气,也是防止热邪更伤津液,病邪传入阳明。# I9 i9 z2 }" D( K+ y! c, M. ^3 f
由此可以看出治病不能只考虑除邪气,患者身体的承受度,和前期误治都要考虑进去,不能一味的求快而不考虑后果。
4 t2 ]/ J' C4 w$ F# I9 s经过小前胡汤治疗,少阳病很轻微了,胃气津液也有所恢复,但是还有潮热,6 o6 Z, Y. k: J' x1 k- ^6 Y1 w
是阳明里实还存在,只能再次攻逐里实了,那么这时候就用前胡加芒硝汤。
" U& @( C( w8 [6 H% {0 M% k* \少阳轻微,用药时不需要小前胡汤原量,这里只保留了大概原方的三分之一,加了2两的芒硝。
- O4 C$ X" ~- r" U% E3 C: w芒硝 大寒 咸苦" y% Z& V# K) S1 C$ U* B$ H k2 A
《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。% z; _* K7 T# n
芒硝,有软坚通便的滑泻作用,洗涤肠道。1 D# b- x9 k( B/ T* A9 }
大便干硬如羊矢的,它能软化干硬的燥屎,并能润滑干涩的肠道,增加肠道水份,能通便泻热。
8 |5 p" \ M( j( ?用量不多的话,只是起到通便泻热的作用,并且泻下的并不是很剧烈。
9 {- r3 w6 i; G* O" b芒硝要后下,溶解了就行,不需要久煎。- x- Q+ n9 n/ V1 H
有很多人,只是口舌或面部生疮,伴随大便干硬不解,舌质红,其它症状不明显的,就可以用一味芒硝,泻热通便,症状就会消失。
4 c5 `3 ]- I. @6 C- c所以,芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤,就是解决少阳病证的同时,用芒硝泻出偏盛的里热。
& J5 x7 U- Z# @9 Q; |4 t3 P$ S【大前胡汤】& C" p5 a) S q6 e% V
前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚)大黄二两 大枣(擘,十二枚)
8 X* r9 L( Z4 \1 Z0 z+ F! w 上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。8 N9 r& S7 q* x6 o4 d: M
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。* U& v: M7 P* ]% F
经方解析法之三才解析法:
( a* H! ]& L; r7 }- |! a; M阴性药:大黄 黄芩 前胡 芍药 枳壳' ?- ]" a) n$ M( \7 V# I
平性药:大枣6 p$ h" Z! K6 E" g
阳性药:半夏 生姜. F/ G) z. J8 B
这个方阴性药多于阳性药,对治的是寒热错杂,热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
, C( u$ w, m# T1 h. v经方解析法之四象解析法:: V F a! ?$ H$ D5 ^
君:前胡8 ' b$ B0 F+ u/ W
臣:黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳6(4枚)
. W' r$ _* K" t+ j2 r+ Z佐:大枣12枚 ; {: H1 j, Z, b2 Y! T L
使:半夏4 生姜5
X' i- J2 f' @8 }- ?. M' p# P$ {看一下相关条文:8 t) {" d+ [8 e7 W ]
246、伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(病可下证篇)
$ |8 v4 o$ x- X; b3 M- ~伤寒后脉沉,这是病向里面传变了,沉者,内实也,脉沉实有力,并且舌象和症状符合,才是内实。
/ O6 x8 f4 }* O" l7 l这句说的情况是,伤寒后,疾病向内传变,出现了少阳和阳明里实的症状。下之解,宜大柴胡汤,他用了下法,看来是以阳明里实为主,少阳病是兼证。) A# H; k# J& \3 n$ m7 n e
338、脉经:太阳病,过经十余日,反再三下之,后四、五日,柴胡证续在,先与小柴胡汤。呕止小安,其人郁郁微烦者,为未解,与大柴胡汤,下者止。" ?$ Z" p$ r" c: V0 f
太阳病,传变了十多天,传到了少阳或少阳阳明。
! Q% \, C! `& N3 V如果是传到少阳,少阳不可攻下,所以说“反再三下之”。$ _" v5 c. S, t O0 _. |
如果传到少阳阳明,应该用大柴胡汤下之,结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文,用备急丸之类的丸药不断攻下,0 q9 B, ?% }7 r- S& {3 E
柴胡证还存在,胸胁满,心烦喜呕,口苦、咽干、目眩等,用小柴胡汤对治。6 p; B, \' N4 {, D, T5 E" L
呕止,仍有郁郁微烦,这个烦是阳明的烦,不是少阳“心烦喜呕”的烦,否则先与小柴胡汤,就能解决了。
( C# e, e* p" o# z7 H用了小柴胡汤,烦还在,再看看舌象,大小便,符合了阳明里实,就用大柴胡汤,少阳阳明双解。
* I9 ]0 w$ Q) i/ M" `. S370、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 (宋165), J2 C( Y* U: b& k. a, b0 n
伤寒发热,汗出而不解,传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”,属于典型的少阳病证。. N/ ]' B* r' j- V; I4 P
心下胸部硬满疼痛拒按,是结胸证,下利是阳明水热互结的协热利,还可伴随烦躁,谵语,腹胀,头晕目眩,口苦咽干等症状。
3 ~( g2 K0 M% [1 D6 A) [从条文可以了解,大柴胡汤,治疗的是少阳阳明并病,阳明里实多一些,兼有少阳病,是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。
6 X( s; Y% i5 E0 @. J( g看一下药症
! f9 B. T- l1 r君: 3 h' F% Q+ F* p1 X
前胡,凉,辛苦。
% d" S9 {/ q" ?# O《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。2 \# B! f: i0 X c* |5 t, @
前胡为君药,对治主症,凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
$ \* B7 k3 {' S8 T临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。$ {! V4 |. Y* m$ l' u3 L# ]1 J
臣: 2 R+ B% k9 Y* g# {
黄芩,寒,苦。
# P" O E) F. [/ Y8 k. ]《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
& B+ P7 j& ^! J% e# c# C- {黄芩寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。
\" P+ Q9 Q3 z# a/ | I芍药,苦酸而凉。
0 C$ O; S% A. \3 E) o/ m* s$ R; @《神农本草》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
* t* o2 @5 M" f4 j/ u7 t赤芍,清热止腹痛。
2 ^& v2 P) \/ O! p) j; Z大黄,苦咸而寒。. R+ ^1 C2 c/ O; l. |9 S$ s
《神农本草经》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
0 X" A, y' |, l5 A- ?大黄清热,泻下积滞。
0 x R0 d# l/ h* s; U& L枳实,凉 酸微辛苦。
5 T" R6 l X6 ]《神农本草经》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”: i, ~' ^% ^+ n- _- i
枳实,实际是现在的枳壳。大黄与枳实,取小承气汤意,破气,通腑,解决脉沉内实,心中痞硬。5 \8 K5 [/ n P! [( F' y
佐- Z) P& Z1 P4 S6 v# |/ x
大枣,平,甘滋。; w+ V+ ?+ y0 A: c
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
0 R' ?, r5 n$ E, i: L3 |大枣固护胃气,调和诸药。1 F C. m/ t/ N# @
使9 C6 ^, k% F4 X( F) E- j; h
半夏,大温,辛甘淡。3 q7 p7 m9 `: [+ l# ~3 I8 N
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。: q+ I/ m$ {5 o
半夏降逆作用好,照顾了下焦的寒饮。
" V8 |; F5 D. {+ |, R# ^* A% t- G生姜,大温,辛。
$ S$ P6 Z- e4 r' d, R5 {' z( j. h《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
( y% `7 D3 C( {) q- X; M此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义,所以,临床上根据具体情况,可将甘草,厚朴两药随证加减,大便干硬的话,芒硝也可以考虑进来。
% U1 P- N2 m; ~* _6 E" d Q该方,现代一般用于肝胆,胰腺等符合病机的急腹症治疗。; f! o. \/ l: B3 b, M
【前胡加龙骨牡蛎汤】
$ T# ~( M0 j1 K4 E# [8 S前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚)
, o' ^! b0 K* q: @上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。+ W4 ]& z8 j$ ~9 W w
三才解析法
6 m* R v6 m5 \1 F$ A- h2 W5 r阴性药:前胡 黄芩 铅丹 人参 大黄 牡蛎5 r; \" A4 P) G5 x( _! W# c- U8 j* I
平性药:茯苓 大枣; Y% |8 n0 r( D7 u: P
阳性药:半夏 生姜 龙骨 桂枝) {5 F; t+ O" [9 R- s3 ?. y
总体来说,阴性药多于阳性药,对治寒热错杂,热多寒少的少阳病。
; _+ H6 j ?/ l0 P- G四象解析法:
/ t1 }1 q4 y$ j" B4 L" C君:前胡4
7 a$ w7 u) v/ @臣:黄芩1.5 人参1.5 大黄2 铅丹1.5 牡蛎1.5
* r2 Q. A* b- h& |8 D; L佐:大枣6枚 茯苓1.5 4 @! ~1 y+ T6 V
使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5 龙骨1.5 9 w% L2 W4 g" @2 |1 G; \
我们继续往下看条文,印证一下。$ @& y! j. h4 R0 c! I! h7 `
347、伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(宋107)! Z m. \$ y' |( I2 A
“伤寒八九日,下之”,病人得了伤寒表证,过了八九日,大概出现了阳明病,医生没顾及表证还在,用了下法。+ \. k1 ~7 z0 }
我们知道,有表证,要遵循先解表,后攻里的原则,这个医生没有去解表,而是用了下法,表证未解,同时大下伤里,造成太阴里虚水饮上逆;攻下又把在表的邪气引入了少阳,阳明病也没解。
* c9 Y5 Q1 L; O! H0 y4 Z! Y出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧”。
8 \" [" W: m! f5 S, K4 V胸满,就是胸胁苦满。烦惊,烦就是心烦,郁怒,甚至失眠;是上焦热造成的。
' L: [- B1 w, @8 D, d/ l; P惊就是惊悸,心悸,易受惊吓,或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。- }7 c( G G: J8 P: @8 K
小便不利,两个原因。一个是热证津亏,一个是虚寒水饮不化,两者夹杂在一起。
* F$ w/ h$ c/ r( q% q/ b谵语,是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍,都可以归为谵语。有轻重之分,轻者昏睡中胡言乱语的说梦话,重者躁狂谵语。" W9 Y& ^# ]+ H) \/ n8 Y7 [4 x
一身尽重,不可转侧是身体沉重,甚至都不能翻身,这个症状,也有两个原因,用了下法,寒饮重了,寒饮不化,造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉,寒热错杂了。+ v+ z& c9 W" u: R* `5 D# u4 t3 i: i
常会伴有口苦咽干,食欲不振,头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴,还有些许的表证,既有热盛损伤津液,又有水饮不化而上逆。 k6 s d; u8 s \
分析一下方子的配伍。& U8 H# K$ D* u
君药:
% M$ \7 b6 P- B: d前胡 凉 辛苦
. E' c; H2 @+ |; j$ V) _% ?* s《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。
0 G' H2 z- u4 N8 ~, G5 C# z前胡前面已经讲过,大家多熟悉药症。
" { W- ~3 m' P8 E$ P臣药:
$ T$ q7 L& A. ]8 @) k8 W: p大黄 大寒 咸苦/ k1 r( h2 s8 ]! X
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
5 D4 l+ w2 _/ \! v# [/ A" i病人有了阳明热,大便硬,用大黄泻热。
% l8 c \' W$ n) @$ B% I) S黄芩 寒 苦- o; G2 R) K% x) A
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
" z: R) O0 R: A$ z. W) [3 e黄芩也可以泄热,通调肠胃。
+ M m _8 v7 }1 H人参 凉 甘滋
" H: @' m" R1 [" q$ Y; R《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。( U1 z% ]/ D# u" l2 }/ }+ n1 w# i
人参,清热补津液,安精神,定魂魄,止惊悸。3 `( w/ I# F+ ?4 t. p) s" ?
铅丹,辛咸,寒,有毒。
2 ~: y" K% q# S0 d《神农》主吐逆胃反,惊痫癫疾,除热下气。
/ t' A. w- m3 n5 i8 g# [这个药,质重,专门降逆的,能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。6 ?. J, a- x4 Q' j' G
这个药,买不到的话,就用代赭石替代。
+ j4 d( o* R5 o, H9 `3 N代赭石 寒 甘淡
% n1 ?4 I4 i2 | p: v《神农》主鬼疰贼风蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒邪气,女子赤沃漏下。5 E$ L0 ]9 ?5 j; P$ y H
赭石还可以通便泻热。* U9 y, f1 r& r2 M
牡蛎 凉 咸
- t- ?; |4 W; l《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
' T* y8 B) R" L `; @ ^( X牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。. i. M: U6 Z1 _
佐药:
/ q# [7 g- D: G2 x茯苓 平 甘淡' `* L" L1 S# V! j r" E
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
* V( e. @- i* y& ?) }& n茯苓化水饮为津液,去心下痞结冲逆,心下结痛。7 U6 u# g& |- K' _: m
大枣 平 甘滋( k$ X0 i& y* J S6 J$ Z
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。" H/ P* _, D0 z4 ?& Z; x
使药:
1 P4 |5 @5 `8 O" \3 q1 R生姜 大温 辛1 U' S1 O, y7 i# h
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
3 n+ i Y2 o- ]) [. \生姜温化水饮,解表祛寒湿。
) K+ q+ ?( E" n桂枝 温 辛甘滋
' G$ e4 L0 O2 p. ]; s: h$ K! o5 S刘志杰:治伤寒中风。" X4 `' h: r7 ^2 A: S
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。7 [8 x+ S* w8 L$ N+ e/ T: n
半夏,温 辛甘淡。, X5 t# x$ q( E; |0 c- J! ~
《神农》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
7 C5 v% N8 X+ d' k. _2 T5 l半夏化痰饮,降逆气。
1 o) u. I% J# l6 R' k龙骨 温 甘淡
! U) O0 n: R$ L' q" ~; ~《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。
3 J, L( ~+ S% [ H3 w- M加龙骨牡蛎,镇惊去水饮结聚,交通精神,去结气,化瘀浊。3 o8 }! k' }: D- `* |
这个方子,在小前胡汤的基础上,随症加减而来。用药寒热并用,上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴,还有些许的表证。5 t9 }" A# x1 ?# {
从方剂配伍分析,较之小前胡汤方证,本方证热邪更盛,且波及下焦,水饮也更盛,且上逆明显。- w+ h: D: {4 Y w1 H
总体还是上焦热,中焦痞,下焦虚寒水饮,所以还是归入少阳病证范畴,体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。0 z/ T* C6 n/ S, h2 x7 e3 L0 w8 r
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主,兼顾太阳、阳明,养津液,固中焦胃气,兼可去饮,表里同治。' w( K" p; [1 A6 e8 M% s* |% L+ U
症状上,要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症,伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。% t- Y% B2 E: J0 s
下面,我们看两个医案。+ t" E7 w2 p! k6 N; m5 M
第一个病案:咳嗽、气喘案3 ]+ v' e) G& _# q0 q5 G
1 搜集全部症状和舌脉体征2 C; W6 r2 g6 F% b8 r
主诉:咳嗽、气喘1月余。
6 g2 h0 Q7 g& m- b* ]4 D% k1 j' n现病史:感冒后咳嗽气喘,经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
& _! R4 D. ?5 r" W3 p) H刻诊:咳嗽,夜间加重,晨起咯痰,色白而粘,不易咯出,气喘,胸闷,头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,打嗝,腹胀,大便干,3-4日1行(三十余年),小便黄。皮疹瘙痒,头上、腋下经常起疖肿,手足凉,左腿膝盖畏寒畏风(曾开大货车多年),两侧髋部疼痛,周身乏力,喜卧,易感冒。
; M9 w) p2 [5 L6 F9 l/ z2 G1 z舌脉:舌红,苔黄厚腻,脉沉弦。8 `3 m, q! L6 A* d1 l8 ?
2 辨六纲,求病位和病理 T# r! Q j' I0 g
病位:表里同病,以里为主。! l, J0 Y6 O% C! W5 X. K
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。' t; t# p, h+ O( E# n, { U
六纲:少阳阳明少阴太阴合病,属少阳病。
6 ?8 S! W0 ~4 E1 P3 定五证,求寒热轻重7 K8 q: S9 Y3 N- S# K( v5 F
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少" Q: @& e( u) a- t
五证:阳痞证
# O: ^$ R4 u- N& Y- ?# l4 明病本,求病理产物
8 \# W# r1 A8 T: h( ~: o& k气滞、痰饮、血瘀、食积,以气滞、痰饮为主。
( n* s( n6 T) _* M5 知类方,确定选方范畴
8 [$ p0 r+ a% f; Y* z: v& h1 _阳痞证、属少阳病——阴旦类方
# s4 ^2 E$ h, T3 \- l6 遴选对治方,求方证基本相应/ y' o; ?, S, \8 s' P6 g
大前胡汤
" C" T9 k- v. u' [前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚) 大黄二两 大枣(擘,十二枚)
j# j2 {% M q- i& k1 s上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
/ l% ]; a, h" |* j; M大黄附子汤
3 B: ]/ ?' v5 s2 D& x/ u6 v大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
- ?# p% z N! J+ Q$ j上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
* c: v$ r( [5 B& H" {% }- _5 g- ]半夏厚朴汤方- [( C/ x+ Y7 i5 M1 M
半夏(一升) 厚朴(三两) 茯苓(四两) 生姜(五两) 干苏叶(二两)
8 D7 u6 {) }! I' v) h6 T上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。
. R4 c' c6 a: i8 U/ [; @& C7 抓主症,求君药
! |- z1 @, Q7 U ^+ c% S% s# T: I主症:
* w3 ]9 K, C5 z* o2 X咳嗽,气喘,胸闷——前胡, |9 c1 s% W; P* z! T
前胡,凉,辛苦。
/ r0 |6 w! p4 r4 P1 `1 e' l《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
0 S0 Q2 F) }! |3 s- W& _, }$ y8 立兼症,求臣药& w1 p+ @5 b# w3 D- y+ A( C
头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,腹胀,呃逆,大便干,3-4日1行,小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
% S2 x! K6 V- I# }3 V* Q3 e: _黄芩,寒,苦。! ]" e+ F3 n& t/ L
《神农》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。: C+ r6 T9 r& f) `8 C3 q
大黄,苦咸而寒。! y0 _2 T" M+ z9 C
《神农》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”
+ t( U' V( M6 h7 g( y+ \芍药,苦酸而凉。( ?! ]# {. n5 \, p8 ^& z7 P) S
《神农》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
+ B7 _: Q. `; D2 { m枳实,凉 酸微辛苦。0 T" v: `, L8 F0 `
《神农》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”
/ L8 G9 {: h; l4 o& e/ l% R$ L9 固中气,求佐药
9 n r- t- l& ?3 V佐药辅君臣药,养津液,护胃气——大枣;甘淡渗水湿——茯苓
) G p' a) b" p7 V2 H( V# F0 `0 U大枣 平 甘滋" r G. ^' }3 G1 ~! w
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
$ d; _' y& F, E- A1 H( t* h7 N, O茯苓2 i9 x+ K+ e1 Z7 L% k
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
/ J; B- w4 J( y- i. ~* n3 k10 夹杂症,求使药 u' D& t" S; I2 F
左腿膝盖畏寒畏风,两侧髋部疼痛,呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
$ d7 e% A ?' Q2 J$ F半夏 大温 辛甘淡
9 r) A, C, \3 A; I. @7 f r. v《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。* h8 ]. d5 K* X8 N2 {% H1 i
生姜 大温 辛
* J+ A" J9 n# `5 J《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
0 p/ [; c& G. ~5 m2 k, q附子, Q/ ~3 m/ E6 j
《神农》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
! z1 K: M. A2 g+ j' E' v细辛! N' |% r' `+ C) l# X
《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。; l1 }3 r! s# H) {' v' P6 c0 M' S
桂枝
9 |9 ] M% E" C刘志杰:治伤寒中风。, K) q2 g l M/ e
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
/ p! z* V+ o# k- j. ]桂枝主治“上气咳逆,结气”又能“利关节”,所以用其代替苏叶。# S) E/ [# W* s% U
杏仁" i- ~' i. o4 K) C# Z& o G/ ?0 j
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
3 P+ W @# G# `8 K; h* t4 \% a! N11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应! j O9 q1 y9 S$ c* b
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤,去苏叶,加桂枝、苦杏仁
0 k; N% g! g% y# ^2 R" l& C" \, G12 确定处方,完成辨治
& Y6 c$ l x: J处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁306 s& X/ G" \/ h+ _/ t+ H+ w/ x
14付,水煎服。1 D5 w- c9 G; x1 g: f
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
7 Y% m" N6 p! s& Q/ H14付,水煎服。
. l0 n2 O7 f4 Y4 w) B2 |三诊:2018年1月14日( M; z: P; f# R" |9 @& |4 I
刻诊:再次感冒,咳嗽,痰多不易咯出,咽痛,现无发热,头晕发作1次,大便干,3-4日1行,小便黄。皮疹瘙痒好转,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转,周身乏力好转。2 e8 N+ A+ p4 p2 b: p" Q
舌脉:舌红,苔黄厚,脉沉弦。
0 ]1 @& k) A' |+ i! p; ?$ L# ~上方加丹皮、桃仁,即合桂枝茯苓丸。“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”,该患者虽然瘀血征象不太明显,但疗效不满意,考虑按照血瘀证治疗。
1 B! |. M) G3 F1 x处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
' g3 S' ^; {; L& Z# w/ C2 y- r14付,水煎服。3 F6 [# d. K9 Q4 E$ l+ [2 p
四诊:2018年1月28日7 z) v7 \- u$ i" e R
刻诊:咳嗽、咯痰、咽痛均缓解,仍打嗝,大便2-3日1行,头偏干,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。+ r! j4 I& `7 M# C2 M5 ]9 z
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。
$ {) \( y% L: d8 Q g1 P' ?去苦杏仁,加木香4 i% p0 J- ^ U
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30- I. I# W& X3 u% I
14付,水煎服。8 `# I0 u4 O! o6 _7 ~
症状平稳,过年期间停服汤药。
5 T3 l/ t( R) U. Z6 g$ N, o" g五诊:2018年3月4日/ y7 l8 o+ }& _% G& E
刻诊:左眼眶疖肿,自行挤压后眼眶周围红肿,晨起胸闷,打嗝,大便日1行,偏干。左膝仍畏寒,手足凉及两侧髋部疼痛好转。8 k$ I, t5 G/ M& S( Q t0 y, U" r" N
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。
3 e! ?' [' K& D* _5 P去厚朴、丹皮,加陈皮、漏芦
R% `# j* h+ j! D3 `6 A. s处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁452 X: F7 h) W# r8 b9 M( |
14付,水煎服。6 @3 a3 J: i$ R4 n& ?0 y9 o M
六诊:2018年3月18日! m6 u* l# e+ j' n: a n% y/ k- [$ T
刻诊:左眼眶疖肿已消,腋下又起疖肿,近日感冒后,鼻塞流涕,咳嗽、口苦,胸闷憋气,进食则汗出多,晨起打嗝,大便1-2日1行,小便黄,左腿畏寒,两侧髋部疼痛好转,皮肤瘙痒好转。 8 P6 C) ]/ a& i6 i
舌脉:舌红苔黄厚,脉沉弦。
' o: e$ L1 j) j! B: R* B0 Y处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
6 ~8 I& R/ |7 P8 D" P6 G4 `14付,水煎服。 i! n4 Y* N3 e
之后4、5月份各就诊1次,胸闷、打嗝已缓解,腋下疖肿已消,大便日1行,不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转,手足不凉,髋部疼痛缓解,左腿畏寒好转。纳可,眠安。血糖、血压控制可。
* D1 d6 i% o0 R舌脉:舌红苔白略厚。脉沉弦。
( K; g! @" r& s% u: l/ U处方:上方14付,水煎服。
, I; U6 j/ V, g7 d) h! _' N症状均已缓解,患者对疗效满意,要求停服中药。
+ o( I. D _9 r第二个医案:心律失常案
0 f1 x* b0 N9 v4 h+ _7 s1 搜集全部症状和舌脉体征
: [5 W3 z% x% w+ K2 [7 R王某某,男,83岁。初诊时间:2017年4月26日。河北患者
K8 T" x. s& `* ]/ S主诉:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时,伴心悸,胸闷2月余。( q5 G5 G2 U! ]) U
现病史:高血压病史1年,血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter:大于2.5秒的停搏1194个,室性早搏4667个,200个阵发性三联律,高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超:左心房增大,肝胆脾B超:胆囊结石,脾厚,双肾囊肿。
2 |; ~8 w6 L0 {* c8 e7 M+ D刻诊:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时。心悸,胸闷,无明显寒热,汗出正常,纳可,口干口苦,饮水多,喜温饮,睡眠多梦,大便日1行,偏干,小便淡黄,无腰腿痛。
; p: Q: J, x6 i* J5 F舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦结代。$ K k/ \3 y, t# J
2 辨六纲,求病位和病理" J. } i" X4 v8 ^1 I. d# X. `
病位:表里同病,以里为主
0 V8 `9 G4 a! J) Y病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。5 X5 {) }' L* C, _( Z: Z( E# H% f5 T
六纲:少阳阳明太阴合病,属少阳病。
6 F" Q6 s/ Y& c( C6 _( q) N3 定五证,求寒热轻重
" o! a/ O1 f6 r' W, f6 ^% r) q+ m病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少# _9 n1 F) Q- O0 G5 y- Y( m
五证:阳痞证' O: z, z0 v* O# u
4 明病本,求病理产物
W, j- {8 p7 X% F( |5 O9 b6 G气滞、痰饮、血瘀: }0 p9 n) }0 e; ]6 C
5 知类方,确定选方范畴* a" v& K9 D8 y
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
' V& o( p# F/ ? o6 遴选对治方,求方证基本相应
/ I) j+ n. M9 i$ \/ I y7 Q前胡加龙骨牡蛎汤
; y' b8 C, b6 x0 q( K6 {0 x# m) Z0 l前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚)
5 [* t9 C6 ?, c% o& J上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。
' C. u7 p3 t$ c/ D7 抓主症,求君药/ n6 W6 a/ I0 ?& {% S8 M3 y) ^
主症:头痛,胸闷——前胡
* E2 c4 f6 {% p* U前胡,凉,辛苦。
* m4 g* D; q) [2 |/ |《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
5 O; u, U- R% }' ^: p$ H8 立兼症,求臣药, V' J: L# S5 y1 x E( d2 O: }
口干口苦,大便偏干,睡眠多梦——黄芩、人参(用党参代替)、赤芍、牡蛎
3 Y! N b! E3 ]1 k% n- a$ W1 _黄芩 7 s/ w5 P/ M6 A# [4 ~1 Z4 t7 d9 y
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
0 D6 E( e! H. I" d; E* Z3 j人参
& k8 _5 {0 [* S- p7 k《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。$ a9 D; F* O O( a+ v! F
赤芍 凉 酸苦
, F- G7 i% w; ]( v4 z《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。; V; Q3 P! ~# h5 L D
牡蛎 9 `# M( |# V) }/ V+ g; I d: }
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。% i* b, J# \! C# B u4 N. h" g% C% H
9 固中气,求佐药, t, q1 a8 {6 ^( m1 E9 \! T
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣;甘淡渗水湿——茯苓
+ i2 k) S& _" C% V炙甘草
) H" Z/ W5 V$ K j7 Y& @《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
7 x3 z$ e7 o$ I7 @; {& |, |大枣 平 甘滋
1 e' ], D9 L2 j4 x《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。0 L# C7 {/ W7 i; z5 \4 P. L
茯苓0 _) v: j# J7 \4 z# ^
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。9 |5 m1 M" x7 w/ Q5 P- N7 i
10 夹杂症,求使药# \! s+ ?6 }2 u+ D
心悸,胸闷,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨% T" C, W! L% V( p- T7 G
半夏 4 v' ]* i0 W: W2 O( q2 ?+ l
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
+ x* E, s2 N: z& b! e7 R生姜 2 T9 v: D4 ?& U, `
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。$ a) ?- o' _" |
桂枝 温 辛甘滋6 w2 v* a& \2 R% ?3 x7 N0 ]9 O
刘志杰:治伤寒中风。
" W# b1 U" {& o8 z$ g* @6 t《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
! S; K: R+ s8 |8 I: x龙骨 温 甘淡( a9 i! B/ I$ _& J7 M7 Q7 @- v5 R2 Q+ z
《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。' G8 E4 A: l% E! J6 Z) C
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应0 Q6 K0 _8 s8 l4 F
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加赤芍、炙甘草。患者年龄较大,里实热不甚,以赤芍代替大黄。7 |6 L+ d/ F1 U* c3 _4 S0 k
12 确定处方,完成辨治
+ m% ~3 H) A `- K, H( E( P前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45 ! l# }/ c( H, B. K3 ]
7副,水煎服。/ t& ]2 D0 S I9 t8 _
复诊:2017年6月4日/ t* W. _5 q. Z5 v: @: e
因患者年事已高,由其在北京工作的孙子代为复诊。3 x& {$ f- M5 b$ D
服一诊方1月后(按方在当地抓药),下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解,口干口苦明显好转,自觉身体有力,精力好,大便日1行,不干。无明显不适。' c# X. S }, v. |. C+ ]
舌(照片):舌淡红,苔白略厚,脉不详。2 J/ v, M+ L0 M, \/ a: |6 J9 A
5月23日Holter:大于2.5秒的停搏27个,室性早搏44个,一度房室传导阻滞。嘱可以停药。' D9 O S8 b, d3 ~5 r* }) J
后患者孙子与我微信联系一次,老人无明显不适。
" d# w% Y+ \) t# Q' h( B. G今天就讲到这儿吧,谢谢大家!
2 p, u m* D; _" s; P & e/ _9 S. y+ P) v$ o) q" t* Q
|