大家晚上好!
8 k2 F. T+ P3 Z K! t4 Y2 h我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。( u/ G, X2 k* d4 Y; g# c! ~8 [8 I
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。; v- e5 o/ [. m( W6 e$ g
【小柴胡汤】4 C N4 o: ^# y9 W/ q# T9 Z
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
! P# p3 W. X+ |# g) z" _, }+ \ 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。( P, B: s8 b- ^' [$ m5 }
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
% ] ^$ y4 l- t+ m9 J仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。1 a) y+ [2 @6 c& Y' L$ }
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
; k+ x4 e% d7 E: ?" e5 ]4 H“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
k# ~2 E7 g5 T1 P前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。0 o- [% ~+ g/ X W
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
' j1 E) a1 f6 [# _2 o' X$ L$ P胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。
9 R# W) x- x. `因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。
2 i# @& Z; x& {0 ]( B首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。& H* R7 R- N$ B6 \- e5 ] v
三才解析法:- p. l) g& G( L7 W4 ?' D
阴性药:前胡、黄芩、人参! o* W/ c2 m& n$ y; [
平性药:炙甘草、大枣% S: S0 N; W6 E9 l- e4 C4 C; z
阳性药:半夏、生姜
3 _9 n `/ a) z P- i: g这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。3 L7 D$ X9 L; b8 m2 P% Z5 C) P
少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。% i% y7 ?) l8 m- Z
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。
: D7 j, _+ f. e0 [* [+ B. d四象解析法:
% ^! m, y: u; ~; ^0 B君:前胡8
% w- W6 W4 j% J( a1 L! B# x: x6 j臣:黄芩3 人参3 1 Q4 Q5 U) u7 Z$ k, c: _5 a) r& }
佐:炙甘草3 大枣12枚 4 D# Y7 q; E+ {: S
使:半夏4 生姜3
- h# x0 x3 L8 q7 W f8 Y: M& T3 d在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
! X+ y, Z$ L) ?- m+ B r9 A107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)3 N2 u/ ^" k/ M9 S7 Z
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。# S( z7 x0 I* e. T9 o* V
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)2 ?, B$ {2 c7 d0 u
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
# Z) \+ V& H; ]111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)% D; ^' U% F" Y% T
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。. u: }6 @1 S1 y4 s
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。8 U6 [2 S; T" q0 C" s8 W% u
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。 P, c8 J9 F1 a$ [
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
8 v9 c, [8 B* m- q! k# v: f# S113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)$ c1 |7 k; F/ P. u& L. e
这一条文论述的是外感病的传变问题。
5 V' A- X8 d- Y* C实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
( A+ o4 |+ m! K2 F2 g2 H) g. }不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。9 }0 x& D* F& h- d3 t% @- I
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
8 Q1 f/ a5 U1 p- w* E小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。( q9 Q1 [8 Q9 y# s5 z9 \# ^
还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
3 Q0 o% G. b4 Y5 Y0 j3 }或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。/ e/ p7 u4 M3 m5 ?5 L# F
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
* a+ g1 g o @4 b# G( @3 h根据上面的条文,总结一下辨证要点:
' N' l9 F- y9 W1 o/ M4 \+ r少阳中风:
2 A9 ~" w' O' `( p 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。" \6 L. H# d; P7 B! u i
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
, H7 ~3 u! x0 V- p% m 3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。/ v: j5 U8 C1 I3 ?& |& \
4、少阳柴胡证以及或然症状。
# W% s( H0 S+ j$ k少阳本病:
# t _9 n/ j" i( P6 i 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
, n; l1 v" S8 h6 R8 F 2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 V+ I1 t4 W7 X* Y
3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。& ] p0 E9 L: _
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)9 `2 b# @4 E' Y9 E( O
这一条讲少阳本病的发病机理。7 S8 X5 N& A+ ]) ~5 o5 f) Q8 ^3 b
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。; o6 ]. F% q! ]4 G; k3 Z* Y4 k% F
从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
7 n9 e/ U! S. A上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。 Y+ y6 m# k U
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
$ a6 r' `5 {3 e, e8 J下焦的症状,以腹痛便溏为主。
: g, S2 O; R: l- H5 F0 E《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。6 s! ^; S3 n! T
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。, t! _, B1 r1 A
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。8 a) K1 d4 V# X6 W1 i+ N" D9 \
上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。0 m) r1 a; G2 P: \! V. B
综上,少阳病病机总结如下:
: `, r: ?( d# w: ?* Z病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。
p' \; A( T5 v小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:
* E* z" U$ p: o君: ! |: T' Y8 Z+ ~2 O% ? R: R
前胡,凉,辛苦。, {+ }! E7 T& O& l7 h( w
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
1 C j+ c4 n& q7 O) f- v前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。& Q1 D0 B+ R. J
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
$ e- {3 k) a6 h) E+ U临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。 |( B. B+ X7 i' p' p
臣:
3 h1 a* {6 v8 G& \黄芩,寒,苦。8 c- f" e7 m4 d% O
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
7 l& x M3 [# n5 ]: \+ H9 g黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
" K7 Y% `1 H0 x# z2 A+ L寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。
: V+ ^$ P/ u- K3 B0 ]黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。2 D* b% K0 {9 f& X
人参,凉,甘滋。' w$ x0 ~, Z' t
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
6 i P2 j' A5 O% @人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。& [& a6 Y! C7 r1 P
佐: 3 |6 N" v# w- r( \
炙甘草,平,甘滋。1 U: p! S2 O/ Y8 k/ O* m$ U/ n
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。/ q' u* ~. n |( h
大枣,平,甘滋。 d* {$ C& m9 `# O' S, W
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。1 n/ F8 G1 ]; Z/ ]
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。; c" Z9 l# }6 x9 L2 ~
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。( b+ K6 g8 @! U$ P8 w
使:
) ?. y5 e7 v: S8 T) E半夏,大温,辛甘淡。4 ?) T+ \1 p! I4 i( \6 L$ N+ c
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
; N7 t! h) g; A" J* \半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。3 C4 r/ |" q3 P1 q& [
正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
+ j: T9 u! G' a; i" z" ]生姜,大温,辛。. M$ g2 F) h# t/ m- w; d
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。5 _1 t! j) g* l- X9 k" N( H
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。
; h# z2 N0 p2 M辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。 ?0 E9 ?3 j+ R9 z# C+ G% Y
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。+ ]( t& r6 N; Y( i" W
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
, ^; y9 ~, x4 ~9 G3 r4 s- G7 Q# f8 ^(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
3 t# e% u9 o0 s7 o" k“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。: @/ M* M: u7 {( l4 z: r
心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
/ w `3 M2 `% ?2 [3 f2 A人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
3 U4 ? n& Q; k8 A% s5 d1 ` B加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。: D9 k$ R! w; ~% B7 T9 n$ J i
瓜蒌 寒 酸甘滋' q; x0 H+ j7 P" B0 R0 h
《别录》主胸痹,悦泽人面。* n" b% l5 C9 |8 S( p; C- O
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。& t; _5 U; O1 [' a/ A& S0 }$ p. _
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。# i) s, p0 P- Z" Y( S: C# x9 k. J8 r
374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)6 r4 F4 Y. o; r9 y
小陷胸汤0 |7 }1 ?* a$ W7 @+ O
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) 4 s% E% @ P( Y9 {6 M8 G
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。% w2 V& G. {7 w$ X; l/ U& o' t
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。( f1 F. ]" ?& Y' P
(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
" H' T3 @8 v% Z. C2 H* }" b3 g患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
7 W: Z/ O3 z7 h8 ?人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。3 b' }* J- X1 x+ \. Z7 A7 l) z
又再加一味栝楼根,即天花粉。5 E1 B% q; f$ n' k
天花粉 凉 甘苦
6 {) \; v# @+ r' @《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。( x1 Y+ S) \9 @) I6 l
天花粉,清热生津止渴。
# V% q* v0 _; h6 [) `9 W" n(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
! n# ]8 U3 K9 M. o2 g/ k前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。' s0 n/ \# v! E3 R7 o( p& Z& G
看一下药症:
1 ^0 | R* E" [5 _ n' l' E# [0 M芍药 凉 酸苦
) U/ l4 u e. O% J《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。3 E6 v4 Y A. H Y) N
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
% u% x* N3 W8 j0 ]* V) x(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。" v l/ L1 D z- \ _
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。$ R9 X5 s1 L& D0 f1 v ]
胁下痞硬,牡蛎能够解决。7 s: W# `1 F) b( y$ Q: O7 h
牡蛎,凉 咸。& _) U, R4 X. p, O, j3 I
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
' t& @$ y6 h' B) d& j牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。: ^6 d' E! U: f: r
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
2 R8 X/ B8 k+ N; `2 `1 w去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。# o2 \! }4 R. ?
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
( P2 \6 G4 h: d( J7 @2 @$ p心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。
% y, [ o( D* ~5 g& K茯苓 平 甘淡
- i- m# r8 F9 x9 p, [% e* w' ~1 N《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。+ ~$ f" i9 z; Y, T8 y4 |4 q2 N- O
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 1 u4 t. i( } {% r! b7 C
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。. |0 \$ j7 T6 S" W3 A2 X
桂枝 温 辛甘$ @% z: u& @# \" v
刘志杰:治伤寒中风。
, x2 C; b9 h9 w; A: d《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 & O9 |7 y" w: K5 n/ N8 p7 K
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
. r% c9 l0 `& N5 V这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。$ L( K0 \5 V A9 j* t) w! D
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。; M, F- A) U; X0 _
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。 J& @/ F' m+ O) q
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。5 m& h5 W! I& ~ n4 v- P$ {
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
6 L0 G3 F) E# n( l7 x& S* Z" T! Y- s经方解析法之三才解析法:3 P! W3 j7 u" F: v
阴性药:前胡 黄芩
M7 j* g7 N2 @7 \+ W平性药:炙甘草 6 J( Z6 j1 y5 W
阳性药:半夏 五味子 干姜1 C6 F u7 w7 O v) M
经方解析法之四象解析法:
: A4 J# a" W9 G: F* V君:半夏4
/ E) R5 s+ O1 o+ q0 |臣:五味子2 干姜2% }( @ t; x! K5 m% ~
佐:炙甘草3
& j) N& y2 V6 g使:前胡8 黄芩3
3 x7 I. B! `0 A; s0 _咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。2 L! q$ X E& o* w
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。9 u0 \5 N' y7 X% ~
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。# _; ]: l, Y Q/ q' q( _2 R+ g0 ^
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。
4 V) C2 E" J! D% ^所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。# q& M) |7 j0 V6 T* Y) X
下面我们看一下病案。
% q* N* E/ V! O) L Z* g" C1 \; R胸闷气短案6 X: f0 W* @% y |7 R
1 搜集全部症状和舌脉体征1 u' \2 I9 i, S. H( j$ j4 Y$ v
主诉:胸闷气短,心悸1月余。, x) ?/ Z! K' k1 T
现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
; o. X4 m0 ?" E刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。" c/ b8 t8 Y0 n# F! ?7 j
舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
, {1 i9 }) E5 b. m9 K: U% |3 G2 辨六纲,求病位和病理
- f$ z) e3 l! v* @8 ^% Z) c气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热# |$ ^4 Y- K+ ^( x1 K& c
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
7 J. k+ }, o% V* R- u9 p" Y* C遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
* d$ ^9 i" H: [' S4 U E2 ~/ e心悸——水饮上逆
( W" g$ a; v4 X1 M q" ~* Q舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。
) T4 n) W) }2 N4 b. @$ a6 c7 D/ x2 t! z病位:半表里* I& e1 e' A7 h& ]! a7 q
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
+ l( F" S( V$ B/ ]+ R' j六纲:少阳病: {. ?6 J( E5 ~9 Y2 c
3 定五证,求寒热轻重5 O7 C* b+ d( h3 |' p/ D: ~2 A+ d7 N
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少8 z5 M' {7 q2 g5 f$ M
五证:阳痞证1 l- Q* A6 O# J( G8 W e6 m6 z
4 明病本,求病理产物6 S$ c7 ~: A, q: g; w; d
气滞、痰饮为主
5 U: l9 o7 Y& y5 知类方,确定选方范畴
) Z d3 n! o& Y3 s; `少阳病、阳痞证——阴旦类方- @. _& |) `' e* Y* U; t
6 遴选对治方,求方证基本相应2 I. E$ J. ~4 `
小前胡汤: h9 d: @# G% h0 d4 }, w
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) - s/ {/ w2 {, J0 {* a
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
: h9 m7 N1 p5 c& P5 X( y7 抓主症,求君药
/ f. O) W7 b. U% c3 u主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡) [' P) m5 u/ o/ n- o* b4 }( o
前胡,凉,辛苦。
2 z4 \' n! n4 q# I1 y$ Y$ a# E2 e《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
% p3 s5 G1 p0 g' J# D8 立兼症,求臣药$ }9 f# A) i; Y s D5 k- \" g
口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
( O+ N7 }4 L5 }4 }& f% N9 g8 }9 固中气,求佐药- c, m7 N( ~* P0 _, q; D
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣4 g/ S7 o0 H% W$ J* I9 h, w
炙甘草 平 甘滋
$ W- J7 Q) t( K& g《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
, e7 g3 g. ?$ d0 E* }0 D大枣 平 甘滋
$ x+ Q8 |4 p0 E+ k0 i6 o, s《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
$ e% t e( P2 K0 G心悸——加茯苓8 g* V$ r6 D9 R6 k5 i2 m7 [$ H3 f
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。6 u ^9 ]2 i1 X3 i# ^3 N) A
10 夹杂症,求使药
! W+ [# w6 E( O8 N时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜; t% i* W* l# e" k- {1 T3 E$ {1 a- r
半夏 大温 辛甘淡" E/ E; f* `& s& t$ X( u, T6 J' i6 C
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。% g+ R: G) I. @' X* f& i
生姜 大温 辛$ p; d5 `8 |5 N2 [6 X$ A' a3 k
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
5 M% v9 n+ |% l: u7 b11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
. B" w3 P" F6 ?- V0 e5 g* O小前胡汤加茯苓" A& ?! @- J0 d# o6 y" u! X- s
12 确定处方,完成辨治
+ e# m9 v* n# i8 H/ B前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
' ~/ l" @$ w+ h1 q/ d. E炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60+ o1 M' u% P! |5 h! x% ]& a
7副,水煎服,一天一副,分两次服用。# A: _ B& t5 D( n0 K3 Q
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。
8 u* m! l+ N; C6 y' R$ t今天就讲到这吧,谢谢大家! % f% \" m1 b1 k+ x; e( @) v1 [
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