本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
; ?* J. N0 I. J' X) m& ~0 r. e
4 I6 U/ P: _' K
/ ^/ B1 f( O6 L7 C% I+ G大家晚上好,我们开始上课吧
8 P6 z9 r" U( n- _【厚朴三物汤】
- X O0 F- M' \4 K9 W1 w厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
% ?- }" I- l7 h" g7 ~# m1 B3 I上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
( P$ s0 i7 g& O- S; O3 o汉传经方解析法: n. R/ G: U5 u/ A% T, X4 d* \. {
三才解析法:
1 N& b- K( N. M6 Z9 j+ X k阳性药:厚朴
$ R$ p8 X0 | D( S平性药:无
/ D3 ^; Q, p. U4 F$ Q6 ~7 M; ~0 }( c阴性药:大黄 枳壳
L+ P+ Z4 l6 j3 J7 }四象解析法:# t6 L$ c( a: p. R" j3 T
君:大黄4: H8 g8 ]: E2 i* @$ U; J
臣:枳实5+ b M: o) o! J/ K' e* |5 N( L
佐:无
6 Z+ c2 N3 P+ |& s* g v9 k使:厚朴8
R8 | A, B8 W这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
3 c+ j% a0 B9 ]2 M& |大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
E6 U- Q" F5 N4 B, H& S8 p' h/ X由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
0 Y. O, v: k8 z' K/ m6 o) w9 U大黄 大寒 咸苦6 r7 N+ d# j. B3 c/ ^
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
) }/ r2 ]. M$ a- W0 p大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。8 \$ T) a) v/ m1 b! R: B$ w
枳实 凉 酸微辛苦
. P8 c0 s( \7 Y' {: h. a n《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
" Z% ~2 G' M0 z' p8 [枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
& \: b" ^3 d6 N5 ~$ M: `经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
: s3 b. P a( ]+ ]3 d$ _/ c6 |宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
9 Z' {5 g: S h% } C2 X% c% A" ~2 O+ f《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
) ?' k# {, M8 s6 \注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?+ g1 Y; O1 y& x: B
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。9 G1 `6 F- `4 [+ |2 K) ~
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
5 G% U! w4 O- q5 H+ ~另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
6 N& u( r; R; N, k& C厚朴 温 辛苦涩
, R' K1 C7 F1 \. b+ A4 q《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。) |6 J; l- n8 G7 @
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
) q4 d/ S2 C8 p3 e8 x9 H* e我们来看相关的条文" H8 S- @9 {! Q6 F2 V9 _
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
/ C8 C2 L9 d, |4 O e; N, o条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。4 f3 F3 }* q3 n8 S) g7 v$ ^5 [
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
G5 x. J6 L* L( b3 U病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
4 {0 ?. k& P, w, G# N厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
; v9 c% e: J2 P$ H) G) p但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。8 o! N* ]1 ]. X7 {
我们接下来看下一个方子
4 S5 e8 p0 N" j+ _9 z0 Z, v. _【麻子仁丸】
' J' ]+ ?( v4 W7 C麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
5 ~$ [( ?. [+ }# i$ ]上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
$ b9 d. X3 z9 w4 X( t$ v I* w汉传经方解析法
+ \9 H" K8 {& D& R
2 k# K' ~5 Q" B1 p( D$ S三才解析法
/ n5 a3 i8 c4 c& p阳性药:杏仁 厚朴
, u2 N7 F" u- j; C平性药:麻子仁 蜂蜜0 e Z: ^5 n& X) b3 X
阴性药:枳壳 芍药 大黄2 J" m' g: U t5 \$ F
3 M' j# u! G) t2 z, e四象解析法6 o% C; D5 i& }8 L6 ]5 _
君:大黄16
9 J7 ^$ S: X* t5 |3 ^8 W臣:枳壳16 芍药8- |3 Y9 f* D5 V: d+ [
佐:麻子仁14 蜂蜜适量4 K1 z: Y+ b0 T
使:杏仁8 厚朴8' |) a7 M* ?- N k1 |4 X
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
( q! a4 \. N) n! d+ M大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。9 z4 Q0 n0 l2 f
芍药 凉 酸苦. A9 q* J# j2 l" M8 X
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。7 c( a v! j- h% O7 H; D; e
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
/ ~! L4 x, f- `" N- h0 f8 H7 H: I古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
; e$ M. D. G/ l" M/ m- }芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
% z, K8 k1 j# I( \+ X: ^; m而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
8 s0 r3 m+ k5 p) B9 [/ \当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。: l* ?3 Z/ J9 ] h0 n3 R& d% X
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
8 H5 \9 `2 [" d. \% [麻子仁 平 甘滋 微辛苦
0 B1 O$ C+ @. m [《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。" W1 z' H& K9 o+ P, F' E' c
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。* @% f% u! o6 I, W8 C6 u! w
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。 I* @" T8 l _% x
蜂蜜 平 甘滋
" l2 Q! e" ?: j" k0 R& ]# \ 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
# o0 W \& S0 ?, |3 G U' l甘滋,养胃气津液。
- a$ O' G: \1 h) Z9 L6 K杏仁 温 微辛苦* ~, `5 q4 T6 Z8 e ^, o a
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。9 R, S% f+ e4 B. _1 n6 t/ K- a
可以润肠降逆而理气。( e( B E3 G' w% _6 j
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。" H, s+ ?& G7 r4 f1 F; t
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
, ?4 J9 D" v" _" `# b- T; u3 s3 x我们来看条文:# T9 E0 K8 Z0 V
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247): @- r$ w6 ?2 G) S
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。: P3 K* H9 K* `; ^
关于趺阳脉后世说法极不统一。
; t( U0 F/ Y% y0 y看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
& j" n$ k# ?- O8 N另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
9 C! T) I* ?; T1 A. q3 \而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。% U z( C7 B2 x& K3 \1 N
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
! R; X" P4 a" I! D手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。/ k6 m) v5 g3 B- \
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
- r% m/ L( U* `/ Y4 f趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。+ W' o3 r6 y( S1 C
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。2 N3 T- V i9 z" p( c
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。; A) y$ l: E7 U) c7 c& O- Q( g
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
0 u5 w: ~3 c& {6 H“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
0 e0 D3 Z$ e9 S9 t. b制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
' a$ W% z; c; D0 {1 n脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。+ M' F3 c, o& g& u
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。/ u5 k7 `* w5 Q8 e6 b: H
【十枣汤】
( \. {7 o7 ^' h6 [" G% v芫花(熬) 甘遂 大戟 0 d" I9 T: }/ b( G! {& O% w
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。' D# J z" Q) c6 I7 j
汉传经方解析法7 A- |: \/ u% M6 _0 U) G
三才解析法:* }2 f2 d% z$ [( |7 k* }& y
阳性药:芫花& v- Z0 p2 R g) f
平性药:大枣
3 _( C5 D: w4 e4 }' {$ u阴性药:甘遂 大戟
5 W' Y" {+ d- W! ~ t2 _$ E( Z四象解析法:
! E2 h0 n' M% V7 f# ~4 O: T君药:甘遂6 ?8 C: c! i2 @; r
臣药:大戟
! ?$ C% {# q* `% m7 @/ L佐药:大枣7 s5 l4 q6 `0 h
使药:芫花
; c- d; L1 J4 g, e+ c2 z6 x* M7 v甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
3 M% l4 I0 h8 q9 K6 v, K6 T$ b甘遂 寒 苦
3 ]) b9 l, H+ N《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
/ K* s9 A, T: O7 @( B( R T, Z大戟 寒 苦
+ T" X5 K u+ m" F% a《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。# j% M9 ~0 v5 M8 E8 Y
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。1 @* ?& Y' Z$ _) e" F/ W) n! T
大枣 平 甘滋# ]- \* P, O0 p6 k
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。, `7 J5 c+ W6 u; @3 P, r, N
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。: T T) T4 S- ^5 h/ d
芫花 温 辛/ ~% S3 s* w9 [& A- n
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。: |7 f$ ^! X! b, d& B( T p8 I' B
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
/ G5 r3 \, X8 @' Z0 i% ` R然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。# R: D- l7 N( b- m* v
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。, ^+ s3 O% [% i& B
我们来看条文:
4 H/ J4 [$ ~9 x& O太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)/ O' |; O# i. _, A8 C# u: \- s
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。- i4 l! `) U$ y3 e* d- W! k4 b7 c
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。. V9 R! a) {9 T' L. [
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。2 U- Y) @6 D6 W3 }) k3 {
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
$ a3 k3 O) G3 e8 M! h; z. f修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
' {2 N4 [% u: ~心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
. D, e/ d0 P6 c; d所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。: K3 v/ R* F3 m- R
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。# t, M6 I; s- b- V/ `
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。) D3 ^+ K9 K& ~/ B) P2 c
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。" f7 w9 T3 I* ~# I; r
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
, k' X3 S7 {+ a0 Z# h1 N“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:* }# u" i. t( Y: r0 M; G
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
# G. k1 V! N; z F* @: V其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
/ H8 ]3 s0 b- r“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。# E+ c. z+ B0 o1 E+ x5 M* Z
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
* C ~8 T4 Y' W8 e这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。 q# g9 B/ p1 |
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》9 l d, S$ ?5 h; S& C* {* Q
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:1 n' o+ w: X! I+ G# \
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮% r' z4 H. @: ^5 W" m- D# Z. U7 e
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。: F) a, W, U1 V# x3 `+ v2 Q
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》: D& E4 m7 G9 S! r; q, {& p( ]
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
% r: X' V5 E: o7 c( S% V; S" B以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。! {# K9 T% y' n: m/ Y# m7 P9 O
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
1 i7 G/ n. s, F. @( x这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。+ V+ x. w( J, i
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
$ W; R& \6 Y" G# u* V6 N7 B2 j控涎丹$ }+ G1 Q$ V- q& m
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。" N0 }& D; W0 i7 Z, R
甘遂、大戟、白芥子各等分。9 K) x- \% R7 V3 y
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
9 `9 a* j3 Y1 L4 Z; g0 ~9 j2 u, I( S8 c$ m功能祛痰逐饮。
' T, x7 ^1 W2 x+ g2 V治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
/ f/ Q& Q) a8 V0 T我们来总结一下:
6 L& q4 p! E' B6 ?7 L. q十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
: G# n# m5 }( r. w诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。 h: J5 \; {" C5 C
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
" m0 W2 B: Y7 k6 Q2 E( M& L) I主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
% G0 U) d" c/ [7 X0 o1 Q现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。4 n. S; X6 i3 _* F
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
( t2 U% g( D0 _' r今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。& J, L' l8 f9 ^9 T
廖X元 女 75岁
C- A: R/ c3 K: i: h* C7 \因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。0 T4 V0 Y2 }; {. g7 H
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
9 M; |; e% Z* P# a' r- ^由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
6 T* i( W! y& L& X- k2 N' l8 g由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。+ F2 l1 a3 S9 b
刻诊:4 N2 g" n; ]2 S d( {8 e6 m/ g
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
" a/ \9 A0 X9 l+ s7 z6 L" o当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
( r2 q) M) h! M& d但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?+ P* `$ e( a' S0 E# v
" B. ]3 C% T- w$ D, J' z5 g后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?* Y& ~/ j) ~6 S4 b x& d n
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
( f1 k4 g# M: t, c! z/ n4 f8 ^# w) U约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。 D; v, L3 ?- S7 t0 E) B1 K1 m" @, p x
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
3 m/ Q9 i+ d- K+ [ d21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。4 M' Y! q9 x9 O6 {. k- |* j
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
, @- i9 r5 z6 Z6 g23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
5 u1 Y/ M; Z1 D) R5 O' y. A
: R1 u. F5 G* ]& h7 h) Q+ U25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
+ {4 A) g ^1 k山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 ' {8 z Y, r3 L B3 O& C
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
$ j) H. M5 z# n7 X: N信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
$ o! W, S% Z4 d: D当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 3 r# R5 {+ [) s2 J: J
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
1 q) u; D" f9 S9 v从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右1 _$ W3 z- e: j t: |: h0 D: s
30日停用输液,继续中药治疗。
! c( \$ ^9 ]: U# D3 s# P12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
! v$ J5 l2 z' R5 j" v7 @4 G f12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
2 e# T: J: N* ~7 a- [2 o0 R$ f黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
# @6 H. I) B) k& e" {党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 # X( {5 O- ^ W* X% M: d; `# ?
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
7 P2 _" i* t' u) j5 S炙甘草 30克
6 {( t! Z$ a3 G+ o8 B中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
. `! x6 g9 c C7 Y& b过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
7 B- W4 c {" G现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。2 Y: p W4 I& T" q0 y1 F0 i
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
/ |( f# `$ O* r1 A4 ^3 `& {" j5 A0 I$ u
2 f- Q F6 G: y; y6 S2 H4 C1 n; d. l7 P S) w! v0 k% S
|