大家晚上好!
) W2 M& P3 Z. Q* [我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。" n, @/ O, y$ i) r! Z/ @: n
}' D$ i) p* |9 @2 E阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。+ W/ j7 V+ Y. ^; n" Z. C2 z; G
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。; Q& y! M+ |: N5 A# U
【小柴胡汤】
3 b, T$ Y w/ d柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
/ y- w+ C; D& `8 I 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
& q6 s; e; j. V+ V( t关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。6 v* v. X+ G$ u. j3 b
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。( f+ [0 v' m+ K0 P
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
/ d/ j) W4 q5 Z' A4 z% [# v [6 Y) B“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
) @5 z$ m7 D8 F8 y& Q" N前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
+ |" p) j; Y' v& w0 r. g" k据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
% b$ a: g8 R; x* C6 j胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。/ e6 S$ B" F* ~" ~, }
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。
2 ?8 \: F7 G$ e( z. w" I) y; g首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。7 O1 p& Q! b+ A5 M T. ]. A
三才解析法:
1 F$ J3 W3 W7 U. K- u阴性药:前胡、黄芩、人参6 f0 t2 r F3 k
平性药:炙甘草、大枣* u; S$ D( w c' D& F
阳性药:半夏、生姜
t G+ l: Z: H7 Y: G" @这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
" r. O* [3 h$ Q1 f. r. H少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。
1 Y" ^5 G8 E& O! E同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。& h5 p( D# b( {6 S! O+ N
四象解析法:+ [: s: T2 n) M
君:前胡8
7 g' o H2 I+ N, m- b* @' h6 i6 o臣:黄芩3 人参3 6 {% v% e" x' Y0 ]
佐:炙甘草3 大枣12枚
0 z$ k1 J$ g( C* K) ^' E) }2 j使:半夏4 生姜3
, g5 D& W2 v; u& H; |) L8 T5 H# U在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
( x/ y& `5 R& y: A1 O+ D& Q3 {8 Q0 W4 P107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)6 o# u$ [& I( A# o
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。' V" E0 D) A9 E5 O
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)8 p: h: u; i! k- G! p U1 X
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
0 g$ z9 C) A! p% a* P( ?111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)( e/ [! t" B; n
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。2 {6 Y5 }/ ^4 G ~" o! G& @# q
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。6 p) C0 G3 ]4 M p" f
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
6 a7 z5 O+ ?! p% _) k这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。: o" s+ e; m% m/ h9 P! Y& z
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
- @3 \, v( I3 p, f# q这一条文论述的是外感病的传变问题。9 o2 X& N. }: @ y9 R' G
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。9 Q" h% s2 [# A' f1 f, Q: a$ C
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
6 M" F c* J F: f8 I) w9 N114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
3 Z; y9 e9 B- W+ t; K* q0 Z小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。6 v( {3 W; t) E# u$ S/ q& f2 E
还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。, K9 x; u J& r0 W: O& ^" Q& U
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。7 T, A2 j- b/ N" B* _8 G+ y
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
6 o( v4 V6 ]: {" O根据上面的条文,总结一下辨证要点:
: H4 }& j+ f4 V+ l0 [% d6 G5 a少阳中风:' N f+ g. K) R w
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
! L* r) ?0 M& m 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
/ o2 w6 N( c3 F9 m% R, R 3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
$ i. M I3 i1 r+ E6 D 4、少阳柴胡证以及或然症状。
1 Z: a- i, d* z$ V0 O少阳本病:
1 u) y7 a* v- N$ m9 s* u! G1 G! v# [ 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
% h4 Q" O2 u3 _+ z- b+ O5 Y 2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。; n; T" U/ x' f
3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。
2 W8 O) e0 B, ~3 I1 G# `0 \7 N' u115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
) q( z) o( O! p) N这一条讲少阳本病的发病机理。
: h- J2 J; O! C! O$ Y1 D% y少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
. K5 r7 k. p( X! M8 k8 q从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
4 O t# L; |( j1 v; `$ q! b3 \上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。 S5 b* Z* L% n/ R
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。8 J: o" a, s9 P3 W# T- R
下焦的症状,以腹痛便溏为主。
4 {% h4 U: J6 A; w7 Y4 T; j, K- N0 \《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。7 {0 ~* Q4 a" S v4 j c
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。' [4 `% M: [4 P1 U( \$ \2 u+ y z
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。$ f5 Y7 ]4 E1 V/ u: @# Q% {7 P
上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。( P% T; I c+ Y/ [. z
综上,少阳病病机总结如下:4 R9 Z# q# [: N
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。7 e) t/ j6 G1 K E, H* v' Z
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:, {# C0 ^9 J, p) D% J; x: k+ g
君:
# k, E* @4 ~9 I% `: Q% _前胡,凉,辛苦。
* p0 i( ~% _9 C. K5 o. [《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。- @5 H' ^ c) b! L9 j
前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。& C* l( i6 P/ U& ^2 p& i7 ~6 M! h
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。 f: c) T5 n/ S W0 k! e
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。7 o0 c# N6 t( k# R$ b% i
臣: ( h) g6 g# ~1 S4 ]- c
黄芩,寒,苦。) k v3 N. k& d E8 n
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
5 _3 D$ m2 S1 V/ K- G1 X+ V' u5 S黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
* Y+ t" ]/ M9 z4 T" a: ~) ?寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。* O% L$ S( u6 [. M: Z5 ]
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。
, s/ r4 u4 _0 @% N Q/ m人参,凉,甘滋。# Z: C5 b+ X9 h
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
# m$ k$ s Y% F人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。2 d: r& }' J3 [
佐: ) m" ~6 x8 F5 E" n0 E
炙甘草,平,甘滋。
) n: S4 J) L* V5 A2 @; l《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
" |/ C1 P: T4 d5 \/ }1 q" e, y大枣,平,甘滋。) V5 E. P, ~- \4 U
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。( e! Y4 d1 x$ z
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。3 M4 d* D% K& w+ g1 G+ ~; H+ y9 _
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。9 g9 `9 r m/ w4 V. [8 }6 _
使:
$ \8 e; E* e0 J0 F! w半夏,大温,辛甘淡。* F, k. d) W9 t; h' ]" y6 h
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
; d0 ?2 p- M, r2 _* G半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
- y. E' r, z2 u* r( q) _正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。+ e8 O: ]3 _ ]% \3 \" A' @
生姜,大温,辛。2 X# d+ o0 p, _: m. A
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
( X4 \1 r! B r5 ?; i# g9 D干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。
& G2 Y4 T4 Q& d9 W: k. K辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。, p( W2 E" z" U
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。
5 V i3 d d- d q+ i& B# r《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
6 x; k" v) D5 {; S(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
/ C3 [8 P: o, S7 q; L- P. E“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。! o! I+ Q; [$ C; J
心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。! h& H' B* A: O' C5 T; z$ U7 d
人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
& A& `0 b/ S3 z$ o. _* u( l8 K8 B加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
- h% m/ M- M: I0 \瓜蒌 寒 酸甘滋
' c3 w) J' D5 w* R" F- g3 Q《别录》主胸痹,悦泽人面。' w" ] D6 `! e4 B& s+ m- x; T3 Y, T
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
t5 M: D7 f( C9 s, x7 A/ I少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
% Q4 s2 T) I7 ~+ f* Q8 x0 d374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)3 y1 m7 |& a' M6 K
小陷胸汤, O( M" A+ l6 u
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
- `* h& c2 ~' Y& r# L7 b% B上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
! p& z6 e* T: [% a9 |, C结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
0 h& Y m- _3 A! I& I) ](2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
: j! _3 G2 D0 }: G患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
- Q$ ^" K# \/ X0 o# p0 H; M3 Z4 M人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。/ V) L& L, w7 o$ `0 \. _
又再加一味栝楼根,即天花粉。- ]9 a8 H% f6 Z6 N D) C4 i
天花粉 凉 甘苦0 y$ v# G- W; ^
《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
1 m i) K5 O8 G" u天花粉,清热生津止渴。
- _, d- |# ?; K9 S) }(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
, k7 R0 [& ?5 O, J+ v# n4 ~前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
" H3 b! e+ S- e+ N: Q, M0 B看一下药症:
3 `0 X5 ~' K U/ k, R2 U$ R芍药 凉 酸苦0 I/ y* v6 N( l9 u x
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
& j. ^3 d9 t) v1 I. d/ I( n芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。8 J2 W) M7 h& N" h: f9 X1 F
(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。
+ a! [6 W7 O; y4 ~. t# C: e% }前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
1 T3 n# R# E" ]) B d) j3 P% i- l胁下痞硬,牡蛎能够解决。
3 q" A" I1 w( N3 X8 J牡蛎,凉 咸。; ]) ]- F$ ^+ {, [% ~
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。9 t: ?- D8 `/ `
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。+ f6 ?; z$ |# Z' `7 ^
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。8 o+ l1 w) S! E! ?- X! }4 T$ O
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
) [! u) v* J- H(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
4 @( c# o3 S9 f1 m# E" C9 h c心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。& l, h: S1 Z) |- v7 s
茯苓 平 甘淡4 S( n$ R0 M. T+ U' x
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
3 {8 {3 ?, [9 O$ S- N5 v2 G& ~( D少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。
/ U3 L* Z0 \8 U1 k6 S(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
8 k7 d' G! U8 r桂枝 温 辛甘) T2 k+ } w4 _1 d6 w6 `
刘志杰:治伤寒中风。
0 A9 @: _4 }+ K3 H3 h+ S《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 , m& w4 ]/ v8 h) [6 n
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。+ ^8 n2 G, }. x# r/ E
这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
) C3 ?2 r/ G w( ~这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。
& |/ l1 y4 `' h" G! j! T+ R(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。" n7 W! h2 r' q/ X: C/ j
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
- c# B% Q6 ]' z% w* V' h- W- d+ P那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:8 A$ N3 Z1 W4 w4 k% u* F
经方解析法之三才解析法:* T. } A4 L7 m s3 A8 T
阴性药:前胡 黄芩
( |9 n) {4 }! {4 D H& Q; J平性药:炙甘草
- V1 d0 ] P& o阳性药:半夏 五味子 干姜
' `9 r1 F6 f" p" g" ~5 B6 F6 W经方解析法之四象解析法:$ Q0 q) y) F! J3 I: o/ N6 G$ N
君:半夏4 ( g( L0 ^3 x z% [; i6 ?
臣:五味子2 干姜2
9 N- J% |6 H8 A3 U佐:炙甘草3
& f1 B, Y. a4 a; w7 ?# i: `使:前胡8 黄芩3
& b( a1 |7 y3 a0 j' g, j( _6 ~4 P咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。, V; m, a; S. i) a H! ~; m" o
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
* W2 A7 R& i) P3 f) c! ^7 q去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。8 \: o" p& T. F* f4 _
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。3 F2 G+ Z* r3 X" g x& K4 A
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
9 }2 T2 ?% c. O( e( e! g下面我们看一下病案。3 {6 h1 U& A( G
胸闷气短案
; n2 ^4 x' d6 |1 L$ C e9 n1 搜集全部症状和舌脉体征
2 f/ Z# d$ q+ Z7 E) n主诉:胸闷气短,心悸1月余。
" |8 i# G R( f* x# W现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。- g+ o& v$ u$ x7 V& x6 d
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
' G8 X% X- a/ {. a2 \. p舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。9 j4 H w. Q4 \/ B* b: O( a0 H3 ~
2 辨六纲,求病位和病理
& \, f# [6 _1 l, h气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热7 P S. J7 z- L& a
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结9 ^- T# s6 N, I( F) j0 a. b
遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
" v8 t6 v F5 g% \! F1 K心悸——水饮上逆
# W( J8 C) @- H7 K舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。$ a9 U' {. z) J& S% y9 e
病位:半表里' d$ f# t1 c [3 p/ ?. h* q
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。3 ^0 o8 l0 y/ G: U
六纲:少阳病
4 i. r$ j! `7 P/ ?5 i6 z3 定五证,求寒热轻重
/ P% K9 O* w4 x; g! {病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
, v, X! g4 }8 C, w' h3 H五证:阳痞证
y" v8 b- g: H. i. I4 明病本,求病理产物# Y0 _0 o! ?% T' ^$ L+ \2 \
气滞、痰饮为主( ^/ [, O8 F# F% m7 r% _1 i* k
5 知类方,确定选方范畴
4 ~9 A" G) |7 R3 m& L K少阳病、阳痞证——阴旦类方. r2 T' p" m! K) ~( o
6 遴选对治方,求方证基本相应
* p M, R4 b+ g! y/ A小前胡汤
4 D0 `# B% I. J* P前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) & P: C! r# k7 l& `
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。; V& t. k* {8 F- d4 C
7 抓主症,求君药
+ |9 B- q: e) t( x主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
5 c1 c5 Y% l' T: z, {. [9 n( T前胡,凉,辛苦。
7 u" B) K) d3 e5 D/ [3 V1 F《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
, j# c- @3 V/ E2 ]8 立兼症,求臣药
0 i* a1 z9 ~$ }$ ~; L2 Q口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪7 d: w4 u, T* D. g6 k" i
9 固中气,求佐药
5 j3 d; }0 t$ Y1 O- E! f) {2 z佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
$ V4 N) H" f( H6 t炙甘草 平 甘滋
6 k$ o5 u4 M+ V0 n《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。& z0 T$ p K) h0 [$ r* r
大枣 平 甘滋/ v; T1 ^( D' }5 w
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。4 M! {1 Q8 N! x. I: w
心悸——加茯苓
! w6 c! o: d% b/ m5 ^2 l《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
N4 U: e- T: w. o0 v( L10 夹杂症,求使药$ {' X9 D, ?9 c, w: k
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜: b" w& P6 D [* l" ]5 J
半夏 大温 辛甘淡0 A! T0 Q( }0 l6 F
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
: k* B l; c" E3 m9 x. H生姜 大温 辛
" m, R% G8 R/ r1 `; S; v7 d' S《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。: z& R; b( i6 h: j$ B; `; ]
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
, o9 ?9 X- s" A# r+ X小前胡汤加茯苓
" t. a" o4 p; Y! ]# W12 确定处方,完成辨治! h! Q+ i' _! H$ t/ l
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
, S* J) _+ @7 @9 E: d0 j炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60# o4 D ~, b" z0 z( _( r' ^
7副,水煎服,一天一副,分两次服用。
7 M7 T1 s; I T之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。! d! ]8 n$ k) C4 ~2 v/ j
今天就讲到这吧,谢谢大家!
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