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主讲时间:2014.09.09, t9 z8 e! [6 H& Z* L! _: Q8 c
主讲老师:冀-沧州-张友年& {4 t' a! U* O
主讲内容:三焦水饮医案, u; N! ^6 e' a3 g! P# ~
我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
( U( W, ~& i3 g2 `. d初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁; E9 p3 D- Y& o: N. f- g
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
4 k8 n* F2 w! ^' o5 ^刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。. g/ P% [9 ~ X3 v
0 g/ l# m) {8 e6 X, G讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。) n e; T4 r9 J$ j! T! A
其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。, S2 n5 _5 b. d. [" G) L3 X7 _- }
这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!, j m& Y$ q2 u# l. q5 }( t0 ]
我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。6 d$ Z% I; H) {! [2 p! @6 O, ^
从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。. J* j/ Q( O& Y# f& t( T h
大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。
4 M5 o8 n1 I' R% l# x( S6 Q呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。3 n4 [/ j8 ~" n3 t+ g! f
其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。( ?( c+ q2 V) B9 @* M3 R6 L! Q
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。
/ s+ j$ F2 a. M( N那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。 a+ w$ ~7 n0 R% G* n; b4 C5 H T
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。- R: B. x" G4 a1 ~5 `
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?& r- F; G# \1 o4 Y! {
(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)
F& P. X) T# h2 G& {这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
9 ~1 U' q4 L' _+ W& R8 k$ [) x8 B小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
, f" _7 e( o* v \8 ]8 W) M小半夏汤4付。
! a5 }* G) x' |, P0 c. R; t( o3 l; n四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。" ?2 q/ S K: o/ u R# G
半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。0 P+ y4 `* C0 r1 f1 W* r4 ~; M& c
药方剂量是旱半夏60生姜805 v6 R: T+ ]5 g# Q- ~3 \& J! ?
半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。: t3 _: P, m) P0 p9 x, H$ |2 }
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。# k; ~* k% @3 w/ V; z2 p6 {
出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。3 T# ~, \8 w0 X' Q) F P
真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的
2 q" {) e3 X4 v5 K4 X4 L在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。7 y" v- y3 L" o( X$ E7 q" B
; e4 C7 h' G# C. v) A散剂治疗的患者都是:# ?% T! u3 E4 t, H {( E
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
8 \, Y3 l7 `' n' P8 Q% K$ [2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
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这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。" x+ k8 I6 u6 L |; b& {
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真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。9 h0 w$ k3 c- h" i0 D6 k
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。1 }1 u: k- k& b" `" N
2014.8.28! e w+ s1 Q! x, h- C
王永()男 50岁: c; X" A6 `5 [! ?( o4 \
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳4 W9 U0 r+ W F4 g
刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。0 T! K8 @/ Z) W. U0 M. D* ]
脉诊:右缓,左弦细
9 T; Y7 i8 e& D舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
% W. G/ w# C" ?/ [处方:柴胡桂枝干姜汤
' Q- B! Y% z7 ]7 c! k这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
6 D4 g$ U0 c' n/ r还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。8 C" ^1 Q, y; E, r3 c5 q0 c
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。
8 _& t- c5 i( N, w* ?更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。5 Q, I& a" ~$ J$ C- g- V3 Z5 `
可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。
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