朴玲玲老师讲四逆汤类方之白通汤和白通加猪胆汁汤 (2016-10-19)
5 i) e( n5 r7 |: D今天讲四逆汤类方的最后两个方剂,白通汤和白通加猪胆汁汤。 【白通汤】/ ?' M6 }! z- b3 n2 u
干姜 (一两) 附子(生,去皮,破八片,一枚) 葱白 (四茎) $ Y" k5 M- [: V( m* i. W M
上三味,以水三升,煮取一升,去渣,分温再服。 大家看到这个方的时候是不是觉得很熟悉呢? 一眼应该看到了干姜、附子,这是干姜附子汤为底啊。 【干姜附子汤】
, \& [2 e9 s; W+ |- _干姜(一两) 附子(生用,切八片,一枚) 这个方以干姜附子汤为底,又在干姜附子汤的基础上加了葱白。 干姜附子汤,两位药同为热药,干姜主温里,也解表,附子走表,也温里,能表里俱温。 大家一起复习一下,干姜附子汤,五证属寒饮证,六纲属少阴太阴合病。 治疗的症状:畏寒、四肢逆冷,身无热或无大热、寒战、无汗或少汗,但欲寐、心烦、失眠、烦躁不安等。 体征:脉沉弱或微细,舌淡白齿痕或舌质少津。 这回加了辛热的葱白,药里热性更强,解表去寒饮之力更胜。 放入刘志杰方证解析法中分析 三才解析法* Y& `7 H( n2 j; V, j
阳性药:附子(热 苦辛)1- h7 ^, |$ J. E
干姜(热 辛)1, c" u% V" H9 ~ v' e+ ]; _
葱白(热 辛)4茎& b" _1 s9 Q+ a% k% F
平性药:无0 u8 s( H# q% s, d2 A
阴性药:无 三味都是阳性药,没有平性药和阴性药,如同一把利剑,目的明确,直入要害。四象解析法# l, a2 S* k: s) ?* N9 F
君药:附子(热 苦辛)1
0 c! X1 i6 a% Z$ O1 M) t7 U臣药:干姜(热 辛)1 葱白(热 辛)4茎( |$ Y6 b9 w0 e0 [
佐药:无
5 W" S9 g0 V$ Q o7 ~9 H. o使药:无 三味热药,只有君臣,没有佐使药的牵绊,直接针对寒饮证去的。 附子干姜前面讲过很多次了,咱们直接看葱白。 葱白 热 辛
6 i7 e4 R% E5 K) a4 T& l《本经》:主伤寒寒热,出汗,中风面目肿。 师父在《伤寒论类编补遗》里讲过,它解表,温表阳,化在表的水饮,沟通表里的真阳。 白通汤,干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱,现在又加辛热的葱白,解表通阳,把要脱的阳气拉回来。 下面来看条文。% V# p" l1 S9 x) U4 x
188、伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。(玉函经,修正) 这条,是恩师修正后的条文了。 他说了表有热里有寒,又说用白通汤治疗,既然用大热的汤药治疗,没有使药,表示他的表有热不是实热。 这是什么热呢? 大热的汤药主要解决的是寒饮问题。 寒在内,阳气被驱赶到表,阳气聚集,所以就产生了“表有热”的症状。 这是阴阳格拒的表现,除了附子、干姜温里解表,温阳救逆,加辛味的葱白,解表通阳,给阳气开了个通道,把在表的阳气给拉回里。 282、少阴病,下利,白通汤主之。(宋314) 少阴病,是个前提,有少阴病的但欲寐,还有一些少阴表证的身重骨节痛等症状,脉呢是微细或微弱。 下利,这是入太阴了,这是个少阴太阴合病。 所以除了下利,还有畏寒、手足四逆,脉微浮细,舌淡苔水滑或有齿痕,面色晦暗或苍白。 虚寒水饮,里证有,表证也会有的。 水饮停滞于表会出现什么症状呢? 水气不化津液而聚于表,寒邪凝滞,故出现无汗、身肿、肢节疼痛等一些在表的寒饮症状。 寒邪凝滞于表,饮邪只能向上或向下跑,所以出现了下利。 这时不去解表,下利就止不住。 干姜和附子,温中化水饮而止利,解决里寒饮为主的一些问题。 而在表的水液不化,干姜附子虽有辛散走表之性,但力量不足,用葱白温表阳,化在表的寒饮。 表寒饮去了,气道得通,下利自然就止住了。 这个方五证上同干姜附子汤,都属寒饮证,解表力更强,就不再强调了。 白通汤讲完,咱们继续看白通加猪胆汁汤。 前面讲过的通脉四逆汤也有相对应的通脉四逆汤加猪胆汁汤。 我选一个来讲,道理都是一样的。 【白通加猪胆汁汤】
+ [! D9 c h/ X2 e; i干姜(一两) 附子(生,去皮,破八片,一枚) 葱白(四茎) 人尿(五合) 猪胆汁(一合)# V" K7 H5 Y" _3 c# h/ o3 n
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。 三才解析法; o/ e8 b4 a6 O
阳性药:附子(热 苦辛)1
% p/ J% ~- Y: M) K 干姜(热 辛)1
9 r9 b% C% N1 w& Q$ C 葱白(热 辛)4茎
" B, W+ M: i" C% R; [9 W平性药:无 阴性药:人尿(寒 咸)5合 猪胆汁(寒 苦咸)1 合 四象解析法
( S5 A0 k& d: `君药:附子(热 苦辛)1
! K! X7 L/ i& F$ ?! ]6 T/ u臣药:干姜(热 辛)1
6 l6 z1 a, b; b, H- N 葱白(热 辛)4茎
: ]8 K& b0 l) Y3 E7 a佐药:无9 \. l4 s/ h ^- s% L$ V9 c& f4 E
使药:人尿(寒 咸)5合 猪胆汁(寒 苦咸)1 合 白通汤加上了两味寒性使药,那么就多了沟通阴阳的作用了。 猪胆汁 寒 苦咸- W9 K, @! a- W- j8 v: O
《别录》:疗伤寒热渴。 猪胆汁,寒苦咸,能去烦清热,还可以降逆。 师父在《类编补遗》里讲过白通汤的辛热,配伍胆汁的苦寒,这是辛苦除痞啊。 人尿 寒 咸
# R# W: t% g7 Y# m8 w7 W% c《长沙药解》:清心泄火,退热除烦。 人尿,又叫还原汤,寒咸,清邪热,镇真火。 尿液,可以清热而助真阴下行,上焦阳气的下行,全靠真阴带路。 这个方配伍上和通脉四逆加猪胆汁汤比较接近,所以我选了一个讲。 下面看条文:
+ t0 l4 \* a. ^4 ~9 ?283、少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死;微续者生。(宋315) 出现上一条的情况了,用白通汤治疗。 如果用了白通汤后,下利还是不止,出现了“厥逆无脉,干呕,烦者”,就危险了。 要亡阳,阴阳格拒了。 本来是阴在内,驱阳于外,用了药后还是厥逆无脉,寒饮上逆,阻隔上焦的阳气,就会呕逆、烦躁不安。 这时候要交通阴阳,给阴阳沟通加个信使,就是使药,加了猪胆汁和人尿,沟通格拒的阴阳。8 v& L! y2 {. N+ H
“服汤,脉暴出者死;微续者生。”服药后,脉突然变成洪大有力,这就坏了,阳气不归而暴脱,没救了。 要是阴阳逐渐转化融合,脉就会慢慢恢复,人就救过来了。 要是紧急情况,找不到胆汁,也可以不用,效果就是差些。 白通加猪胆汁汤,依然是属厥阴病。 这里存在的“厥逆”不单指四肢逆冷,还要周身寒冷,接近濒死前的状态。 这最后呢,咱们来讲一个《刘志杰师徒经方医案集》113页里的医案 杨某,女,63岁。
- B+ a$ f9 b1 W) @. I& \4 U初诊:2002年11月; R* o7 h$ B* a8 h2 n) |
病史简要:1995年患脑栓塞,经治疗或缓解。2002年11月,一天傍晚,突然昏倒,不省人事,经120现场急救,不见好转,入医院治疗,当时诊断为脑出血,下了病危通知。
) P5 ^; L! N- g: I/ f6 L& p5 {5 o( _$ H/ S刻诊:全身逆冷,手足发青,瞳孔散大,额汗如油,呼吸微弱,胸口尚有微温,双手无脉,颈动脉细,触微有搏动。 作为中医来说,亡阴亡阳的病例也就自家人才有机会用,外人直接去医院了,而且现在医患关系这么紧张,很难有机会用到的。 我翻遍了这两年诊所病历,都没有找到四逆汤的病案,通常内有寒饮的常用真武汤治疗。真武汤以后别的老师会详细讲。 看这个病案。 患者全身逆冷,手足发青,瞳孔散大,额汗如油,呼吸微弱,胸口尚有微温,双手无脉,颈动脉细,触微有搏动。 这是亡阳了。 用的通脉四逆汤。 处方:生附子200 干姜200 炙甘草50 1付,急火煎40分钟。 四象解析法( L d, ^8 L' K' \6 E9 v
君药:附子(热 苦辛)2005 r, t! I8 \% O( ]8 A+ ?& }# i' U
臣药:干姜(热 辛)200
0 g R7 ]' s; F/ A3 ^4 }佐药:甘草(平 甘滋)50
1 N7 P: x+ v' }% n使药:无 亡阳脉绝,急病不用使药制约 煎好后喂入150ml,半小时后脉微微可摸到,后恢复。 这是中医急救的一个成功案例。现在这种阴阳离绝的患者一般直接去医院了,中医是很难遇到了。 比起四逆类方,真武汤类更广泛应用于临床,真武汤类将由邓泽成老师详细讲解。 到今天为止四逆汤类方剂讲解结束。比起处方本身,更希望大家能理解方义和方剂是如何加减的。 % }/ t) c; r4 d; q. z- C- Z
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