大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
% d C0 c5 D' s4 o7 Q/ S$ Q在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
, w: k7 T% o: M$ o; F前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。& F4 J ~. d) S7 G
上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。$ x3 [ U+ \7 X! U$ x/ Z) o# V
这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。1 Q% w5 H0 m! h( c/ n
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。
6 y( p& B: N- m. k, _见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
0 a) j/ C! `% V* b) `5 [若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。1 r% ~- ]2 G& m8 H1 o
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。4 N1 p! h- x( q
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。6 L# g5 L& }) U# y9 N
许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。
+ l; a% e2 U g6 d" R论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;
! s/ e+ }2 Q. T" e3 F" C; h若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。1 j$ c! w$ h4 h2 p4 g, T; n& O
以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。7 q6 V; C! J: P+ r/ E# o" V
为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。3 s1 Q* D+ b% k
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)
; O( h. w2 W) s/ G“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
2 e1 U6 C0 o' D' f% H" {接下来看第一个方剂:' L1 H* W7 [( z* B+ i7 ^2 j
【白虎汤】% M) C" j+ j" |" O/ C' p6 n# W( u
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)1 B& ~5 [3 l* j) c; B& B0 V, q
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。3 g' z* D- _+ T
此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。- i6 O' Z& f, u4 N/ ?" A8 h) G' _
【白虎汤】
) c2 W/ Z8 N) O. z汉传经方解析法
! r8 M1 Q' d+ x2 p三才解析法
1 {1 Q- i7 i" I: O" s4 q9 y阳性药:无
7 p. c3 y; x0 Q: ~; ]" ]) k) y4 y- o2 i平性药:炙甘草(平)、粳米(平)4 H" Y( h8 k3 Z n
阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6, N, @* q# D+ t& ^) Q
凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。6 r# ? G! J9 F X
四象解析法
3 O* H) G4 i! c5 A0 Y! I3 k# U. s. n: M君:石膏(凉 酸)16两% w5 P2 F6 ~& T$ ?
臣:知母(凉 甘滋苦)6两
3 q$ I' p) [, g4 }8 {9 P# j8 i佐:炙甘草(平 甘滋)2两
/ V' h1 g1 b. t* {; N" b8 {, u粳米(平 甘滋)**
6 H8 l) Z6 |& W' o3 `! u使:无
! D" F/ M3 y0 a- S石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。4 J Z0 c$ d" T& e; a. g, b
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。
% C; X9 \+ t+ _; W接下来看看具体药症:
3 L: \% K2 t: C5 i石膏 凉 酸0 j! C c P; O$ [2 F% U* [
《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
9 N' W) N2 K# a' F3 c# C5 X知母 凉 甘滋苦5 i6 h% L7 p: s1 f& Q2 Z3 B
《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。# Y* {& b `& \8 s4 M
甘草 平 甘滋$ M) y0 ]! \3 X' K
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。% E4 k( d1 r6 `# f+ V$ }; p* T' R
粳米 平 甘滋。8 \) q# ^! S8 ?+ _% V U
《别录》:益气,止烦,止泄。3 U- \& V" o- Y% q- Q/ s9 t/ e
石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。1 X- G1 Z1 O; [# H: c2 Z3 A8 I8 o
石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
J# d' A# s5 U8 f烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。4 U& Z: E8 U1 \* h" ^7 s
需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。
* j! q) Q& Z* ?3 H2 N6 u知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。* X" i+ C% d0 j0 c" d$ h g0 j
阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,
4 K2 U0 F n: J: f0 }/ m& e* R水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。
( m& C8 g' `8 Z, J5 Y' \+ E2 w. m, X水热互结程度不重的,知母能对治;& P& i/ R) y/ ]) d5 W
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;6 a' B9 k* n: Y/ d* y& j
若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。' k9 k$ k" a3 F' p L0 M
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。 B! x* _+ a/ F: f
甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;
6 G) Z, i/ m- H0 F5 S) ]% M L* Z粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。% s4 z' u% m4 @
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。! z0 g3 ?; p3 J' \/ a, w! f
用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。$ K! H$ L- t; R* y; b0 @) \; p
**粳米有多重呢?9 r' v6 ^6 [9 n/ \
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,9 j# z6 R- I* d7 f
由此可知**黑黍米重量为6两,
6 }# [) v. Z/ V2 a而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。# ?3 @' k4 Z1 J- ~' n( F: i
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。9 P3 y f& \# z! S8 [: K ^
现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,3 h# ?+ a- C* k8 K) o6 Q
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。9 d3 J1 A* Q8 Z; O6 S8 u" E7 s
接下来说说白虎汤的相关条文。3 w/ B; L- i- R
65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)5 D. p- F- v8 ]% k
阳明外证,是里病的外在表现,
, U5 y, x/ }$ J! l本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
3 F9 X* V! t& q白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?5 |5 x! K& \) }8 `/ S, O
刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。( p' s$ j. l+ ^3 B6 d2 n
临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
& I3 {2 h0 a4 k) \% E0 h“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
' [' }- K$ a* l1 k D# t188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)
% `3 A# K7 P/ ^188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。
, }, \9 j5 w0 L9 h2 Z此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。; l! i+ v4 E: G8 p! u; p' @( g
临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,# y6 F' k) E8 W8 | F
我们关联下这个条文看看:
$ G. { Z# f5 {7 M1 @0 O2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)0 I" I( Z) j) [0 K
看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。
" t; u, K. O$ v% M) I( {. B6 q这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;( R2 W* r: W' r6 c2 x; C2 ~8 C
身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,5 ~: l* b$ f' ^( @- D5 Z, i6 X
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
* d, E. l1 N- S3 v0 n* _% X" C所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。7 h' P4 H3 L. k: r
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,, t7 ]4 S I" f8 O9 C$ X1 b( f5 k, l
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
9 }) F1 o4 d+ |3 W- [若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。
* }" P% E$ ?! k/ f+ {" t0 Y若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
# F2 u9 `6 Z1 ?/ Z3 Z% I我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。
* M9 r- y% ?3 E B0 v' i& j若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;
- n2 T' l( z1 t8 w7 X若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。
3 q$ {4 y9 o3 t8 M% z1 [6 }若表为燥热证呢?大伙请以此类推。
. ^/ p1 F) y) x s189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
/ ~8 {+ y2 V/ [9 _* n这条则是里病位有热,表病位有寒象。
4 K6 ?& K L) `9 ^“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,
% r* S# m* Q" s" U: U一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。9 X5 F: v, C2 K& |9 Y
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”
0 k# G4 g; t, @6 ?8 c「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
* t k/ F# F8 ?1 r# l! A5 D先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:3 ?9 z7 {3 g7 a6 ?: K
171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)+ k8 C; v, w: C! @9 M; l* Z
「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
( q" R4 \) k9 n" o6 j# q9 r汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。& d+ c! l. z( q7 k+ P8 @
若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。. f+ e0 T& u! z; t' f% s& ~
「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。! Y) r; V: f; S, R
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。8 ], \2 B0 C$ L
在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
! |0 D& Q% [9 |2 o! ]0 x而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。. \8 E/ ~( h0 h+ L: `! t- B
《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。4 Z8 V9 D. o3 n* ]! R
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”, k3 ^5 _$ ^4 T/ P
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。
8 G! K- A5 N- j# O恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
* }1 Q" z) ^" Z& f1 k7 c前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
% I9 C3 ^, v7 ]- i- I3 y此二义则主要与「瘚」有关。6 T+ N/ `1 Y) [0 ?; ~$ B+ A
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
' I3 A6 \" B( ^; p# Z, A亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。& L0 n" X8 L# H
晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。8 q( J; Y5 I% x+ n/ G
关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。7 [' R. h8 r) d6 m. g8 P! N# u
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,
2 \# Y6 I5 O9 ~; F% k此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。5 [0 n5 e0 t- Z% R3 u
“里有热”,需要辨热的程度轻重,/ x0 O' c. g; D
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。) M& d6 v# I2 v7 H% y
表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。% y2 Z U) Y* s5 h( v' r
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,
w; p9 ]. Y+ `临证尚需审慎。再看下一条:
0 f% K; L4 H i, V7 K242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)
! c. O( v% S/ {4 G a9 A此条讲三阳合病。
0 c) v* m- t) R7 w, y- q r |其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;
$ E. X/ O! b/ [% U; [: L3 q少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;) a$ `) R7 m6 B
阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
6 j2 z4 ^9 O2 s/ Y; Y“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,8 L( B. Z8 |2 ~
可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。
+ _4 s* c6 W; T0 I) }$ B此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。) ^5 y4 K1 H9 p) _3 g6 h
“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,5 N) E& V( Z- r, R7 e+ S; U0 A5 P4 Z1 \
有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
4 c1 [% r; \6 n6 Z) \) v病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,) X i* x. W* o. a" U+ x2 K! j
考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。
/ N# h0 {! s0 A" v. z综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
2 A) O: K6 u0 U& ?0 W# [从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。3 b. y$ L8 F+ {! Q: R& w2 y! K+ z
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;
- S7 P9 ?" u: x! i0 K' D若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。
1 Q& z. A3 m2 F+ s$ K" A接下来讲第二个方剂:
+ R0 X0 T- R4 R% c+ ~( P【白虎加人参汤】3 |/ ?4 [' }4 P* C/ R4 m# P
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两)
% D8 X' g! X* k7 i- w+ W上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
/ s) x7 G3 T6 P; o- @+ u汉传经方解析法' b5 m# Y, o! I- X
三才解析法; k( C0 H* T- h1 w
阳性药:无* k! C9 [0 X( K8 E
平性药:炙甘草2、粳米**! S# j% E0 q/ O
阴性药:石膏16、知母6、人参3
& z$ |- x3 z8 `# Z% m. Y4 H5 K$ _4 U四象解析法; T) _ `1 S5 w. d5 k2 I
君:石膏(凉 酸)16两: a% R+ ]) W9 m1 g
臣:知母(凉 甘滋苦)6两
) T1 ^$ I2 ?- L+ e+ i. M人参(凉 甘滋)3两4 x, a0 x, B: K5 H, g4 Y
佐:炙甘草(平 甘滋)2两! R3 E2 ~! h& B! g
粳米(平 甘滋)**
8 i& x9 w3 T6 F8 ?使:无
8 p+ {/ j) c$ N本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。! N( L A! m- N2 }9 g% ^8 X+ U
人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:
& ?: F k$ @4 j, f0 e9 l人参 凉 甘滋2 {% \6 S+ o. ?, _. @, H
《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。5 R3 u# w6 l6 S6 g8 `! Q2 r8 K1 K
人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。. X$ ^2 H' x$ r4 x
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。
- S' S+ @; C6 F( ^ W看下相关条文:7 [8 d( c; M: s) ~: i4 R
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)
' o- H, ~' F0 ~67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
) w7 ]7 _7 i3 X* Q$ G+ _68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
8 ]+ O' b! U# I0 j69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
0 f0 j& R8 ^3 u. `( N" v331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)
% l$ S" j" D6 E, [: J1 ]- h太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)
: @- h; j7 ]- V统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。 N% {5 J+ L5 w- X1 I& y
津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
3 j1 C# {6 E7 O; P# E总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
x! w8 t$ a' a今天就讲到这儿,谢谢大家! ! l2 _$ M) v+ F3 K( [
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