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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑 & \ ]+ ^1 Y6 E
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2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理
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# J: Z0 g- C% j: i/ Q0 f6 Q: D大家好,我们开始上课吧& O9 x" N* q; I: p1 h+ |* K8 ~9 B
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。8 h- Y2 o" s# P/ i$ S
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。# M& a! J2 D4 i. A2 F
麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。* Q0 Y! o7 `4 h" O5 y* I U: T6 C: Y
大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。3 F' P$ L: ~; }' C* H
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。; d) `& j' }' o a
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
6 s& x! B) V6 Z' ]5 s4 ?我们先来看看麻黄汤的药物组成. }! c9 R+ e) d( J& x
【麻黄汤】$ Y+ H$ z3 s/ u. z. f: n/ f* ^2 t. S
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个) ! m( D& j8 P' d# ?3 L
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
" k2 ?1 _" Q/ s3 |, n上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。
: N" u6 o) h- i% l( u. y标准的小方是四味药,大方是七味药。/ ~5 Z# G# _; p% P( n
那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
) |0 C' l- ]4 ^, T5 ]# b而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。! p$ S/ J, s3 x# ^. ~
按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。, S: l# A( g% v& H+ d$ u$ b# G+ j
这些都是恩师在辨治班提到的内容。
' R9 U8 a% \+ a% D- u" s有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?" u( y9 E: O: j9 ]
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
2 ]' J+ R1 r+ }. Y8 @, C在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
- A, k# \, W& R6 @/ |“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。8 A+ Z- q# x1 F$ J9 K+ d
从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
: J& E- D. [1 |* [# E而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
3 I# |2 L9 _! E) x我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
" y0 g2 j9 \5 [7 a! R三才解析:( B! v9 W* S8 B, p9 V
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
* Y1 X- y. a. j0 E/ @& m平性药:甘草# q; Y/ b& f( H+ b0 Y) O5 z
阴性药:无- Y; P/ U+ z' R% O
四象解析:
. m' v- C+ p# P" I- \$ b" y君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)1 U$ W1 m4 c0 g. C1 u# H
臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)6 X0 b& W; @ o. j
佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)5 z; u- C3 z+ y' V: d$ I4 v
使:无. i" A5 O! M) b6 I9 V" l" f& S
由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。
+ G; Y# }& S* K0 b, a) ^那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?
6 V' }& x2 S8 G6 s) Z6 l% [% W照前面的推导是不太适合的。& R5 J9 n( y5 Q- T7 B
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
% _/ k; n7 ~% g4 R% u这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。& a0 H0 [8 q* T& q6 l
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。8 U( D8 N2 c2 a, E. i' F: q
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。( P+ _; o& ^1 q9 j& V
这个就产生了变证,伤津液了。9 c5 T- k1 y6 ?. ~3 h
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。9 m+ p4 ~5 ]! V; G' f1 K5 b
临床上以前两者常见。
' i( F3 Y" `+ q恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
$ r0 X% \! Y3 |太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。4 l$ u& @7 y* k0 Y* Z7 {+ X! M$ l% N
我们还是来做一个推导。
8 Y9 ^* o6 R/ _+ e+ H- Z按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。8 G1 ^3 ~7 M; p# G* P
表实热是一个什么证。. x* P, r5 x; {$ W8 X! k& ~
实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。) Z# r2 }( w4 G5 j
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
2 {$ x/ G! d1 \伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。
P @, _) b8 z( Y, l# ]这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。) m- c) @9 T- d6 c
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?. h8 m9 T1 f' l
如果临证时有这个需要是完全可以的。
4 i y. d& f1 n9 _ N3 R关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。
& L# F8 m) A% e2 L( C我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。
& m1 ~+ }/ N5 L9 Q( v, t各药的药症, ?# E: ~( p7 |' e
君药:
4 v2 W# C. q7 @" L9 Q% X6 c, i: t麻黄 性:温 味:苦涩,微辛% O3 g7 M0 }$ I [- K9 |. ]/ N
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。2 h$ Z4 N$ G& h: a! o
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
0 s$ h( w4 Y( G* L8 i5 T麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。% @. S8 W4 l( a& g' a% V
有的甚至还搞得因时节而用
% Q/ f% i) Y9 Z! w6 [, B& f& b麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
0 r+ E- B' }# y" _* N它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。6 o2 ^! d( g% r$ G$ R# s- F
尤其是体温越高,则发汗力越强。
: ?, R* d- w. l! X, @凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。
" |% |7 k; t! C" Z) R8 K9 z" e a, P5 [麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。* K7 u5 [# c( [* f" T/ o) r2 q
也就是说让气得旁流。, v4 B% t7 P! r2 f1 M x
当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。' y! x6 X# a! V+ E% v
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。
6 C. M, c9 d+ a2 D就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。; B" N0 U& s4 @" c8 U. {
由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
& |8 j7 ^( U2 @# y" a所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。( |9 B4 g, {8 I9 F
我们可以概要为四个字“气不旁流”。
" t: p* s4 ^0 Q9 U- H9 @- N7 n4 H+ c4 v所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。5 K6 W. i1 H6 C) B% i4 h( F. I
应该来说,六纲皆会有呕吐一症。
7 R" M) l8 b6 X8 J* T* E; K$ u但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
G+ D/ n7 I5 o这也是我们临床值得要注意的。/ e+ Y3 u( F: C1 e0 D8 m. L7 S }
头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
0 V, d) O+ n: ?- O; U9 u2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者: Y8 x+ Z5 \& H/ I$ g/ u5 e
当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。, [0 N0 `4 q4 L* v
急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。
+ q5 P$ H4 f3 ]* ?( q0 r通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。* y( F( H9 i+ X/ u' e
当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
, r, \$ {; y9 _; n: t次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。) L& U2 b7 f. d# Z% S* F2 K) Z
另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病," B3 `1 t& Q2 T: k0 J% p3 ^) N. T
这个临床上要值得注意。
7 Q+ f3 h. f% f) M% i* a比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。6 ], Z9 _6 v6 G) e- A/ b
麻黄还有醒脑的作用,7 o; {9 w* R8 ^) K
麻黄汤古方中也称“还魂汤”,3 i1 b( \5 F# k/ @1 R% I
东方青龙藏魂之故而名之7 ~" H4 ~. }' L
看看续命类方,基本都用到了麻黄, J3 \, s) {. ~/ T6 {+ d
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)$ z* i' [2 w9 N! w' M
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄8 n* H3 e5 t: @9 f1 ]" v9 M
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好
9 ]8 e' V! C: p8 F所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。
# r9 I# _. L! m1 |4 A辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。5 U8 J; m2 S1 h/ x9 X5 }! \+ c' h# |
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足
1 j% c$ _0 d1 [6 ] ^利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好
7 `" C) x6 [7 o. U1 F$ H十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。; c- m1 u- ]( Z8 y, ~- E" c
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。: P8 e8 x2 u# x- |6 o
无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决
& y4 {* C% ~: D4 G$ \8 c. S它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。 ^9 P1 @8 ^% X5 Z* x0 b
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫
: K$ q" O4 G) A9 b2 V8 |5 o; n这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。
! U8 u* z! K5 Q- W" k如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右, Z0 N2 [; @3 {0 N$ b
这个我做个实验,要水边煮边去" T0 n! Q9 W' A) `# h
在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。. y# k. S) ]/ U7 z, k& D7 J$ N
临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了
4 R# M8 A5 Y) F* H2 X* N7 j. t/ s而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。
% J% u8 J+ a" A' w" s; q. B 麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免! k8 m" L2 c* C6 _
比如晚上喝多了容易失眠" ?" p7 u- l: w3 D+ l1 o% m
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠+ o6 O6 a7 p+ ], P; v/ X" H" b, z
这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
2 n7 S& {& Q/ @+ f( m% P另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况+ k: ]& i9 i, W( |2 r8 i4 X2 i
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。
; ~* O- U% O/ h% n; F时方喜欢用荆芥来替代麻黄4 e% d/ l0 n$ E" m, ~; G
如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
' P" |4 g, `5 I$ v$ l1 y, a且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大
; k; L) F! [2 d# M" F% t7 }1 h时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可( T2 I6 Q! g( i% N
最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物" x+ u: X, Y$ @2 R" ~) _: Y
没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书' w% I$ D+ J* [, @; W8 h
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
" { ]0 R# }4 C% B! ^# n0 m" j后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
I9 @- W5 V G, w/ t) R0 p大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
( W) K4 f6 s! Y5 ~4 q; u比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。8 F k0 ~1 n& A- `5 a. j
配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
+ B; B5 m8 Q& J4 U7 L1 _有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方
% E b1 i M' R: \+ L: R5 y* X) w这是没有深入的了解我们汉传的理论框架9 X) i2 ^' w. [* Z, G% O' Z1 b2 o
师父经常说时方里有很多宝贵的东西
y5 ^1 m" ^7 s& _但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
$ h: X8 s" B4 c i5 u2 Y; b+ ~2 e3 Z师父用心良苦啊!/ {; Y4 c: A8 b+ s* Q
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了
: }% N, M2 w! z; u( \7 U说远了; W. X; O- F+ @4 ?
我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:/ u* d- M; y& [$ x9 K4 f( U( Y0 C
桂枝 性温 味辛甘滋* Y) ^& C( I) F: G+ B y
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
, ]8 o1 {: n4 s, r% z6 z恩师补充“治伤寒中风”
9 }3 v' v- v' l% V# M6 o- t) `《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。3 E3 j) S7 Q+ J# N" w, E! ]2 D
性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。( |5 w" N% x, b* N1 P
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
. ]5 s4 X+ P8 x$ k6 y0 p这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的; Y# }' F0 s+ R' N+ S# J+ L
桂枝还能发汗解肌,能利关节。
: b" w/ B3 u2 o8 Y# \与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
: W) z( f t: r4 x还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状- w g( J& f6 _0 U
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。
+ z% }3 C! z I& O: c: ?用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。 d' m4 H5 x8 c& K( z! y3 }- B' B8 d
还入肢体深部通气机,解决体痛' _. X8 |3 R" U% B
再来看杏仁:' E, k7 P. E0 O& ]9 @, {
杏仁 温 微辛苦/ I% _$ C/ K ^8 P) p
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
8 n: m' v4 k, Z' e) C& e. V《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。2 Q+ p8 t) p) K6 K; G
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
' s4 M6 A2 P$ v6 S, G% c. c l杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
2 r( z7 }3 g. E, Y- `& _原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。0 v% c7 j4 N( o& v4 E! d: j, k
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
3 W, m t( N- {3 a \5 |5 R这个“燀”就是用热水烫之意
0 r: x8 P% d% c8 H4 j- n这个字也读dǎn音
- ~2 d' W! K+ r; A: g( a$ h我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下
P( n5 `# i3 d+ L通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用
8 M* K. |5 S% H U# {# [7 w包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。
7 M! J$ A- t. C" w8 U杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
. w6 A! |' x, X- p3 v1 b药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
4 V4 u( h0 O( G治疗这个症状要用量大; m/ f4 o- {( o3 p; b/ M3 M w
比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升
2 q0 U3 u( w% Z w2 p% I8 u7 e还有《千金方》中有一个方
; K4 K* B/ A5 U: b% A( o治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
3 M, H! T9 N6 ^( f' J7 l, {麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少0 c5 Y; |4 Y' _5 `$ H0 B S( o
我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
0 G; m1 \0 j& `! A* J$ \8 N/ R相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症& G# K" p* {1 b8 x4 e' A: n
如果咳喘厉害,可以用到半升
3 u% p$ D* t" ^- [7 ?半升我也测量了一下,大概60到70克的样子
" e; W) E: W3 R& n5 m师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。
, T; b5 A. A8 ?. m$ x杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
9 c9 Z% X( X K2 R比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
7 K ^; i! J9 \4 [2 b6 k《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
% U( }, v* r) V! K" f: }这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹
: T9 z4 `' L/ }0 y. D$ p& r" h$ n这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
! v0 b- ?4 v# O1 e3 z+ l杏仁因富含油脂,能下气润肠通便8 k2 o8 \ c+ F3 Y
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多& a- ?5 Y. q8 X! @% k4 b
另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。* y! x) \$ ^& F
佐药:
9 Q4 F% V @% N3 E% N4 p/ i0 @ 甘草 平 甘滋
1 h! A; Y t# r《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。! E4 M a( P8 q: d
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。/ j1 k' B3 j9 ]* @
再来看看服药注意事项. X5 w0 \5 j! D9 e7 T8 C; m/ r/ z
服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
+ @# j: U" |" X- b! Q但不用喝粥助药力8 |& J9 j( C$ y, H5 y2 R0 N
因为麻黄本身有发汗的作用
" \# ]0 ^4 v- ~% g不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗( m2 z1 W3 t3 Y
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。9 [7 S" g: J Y: M9 Y
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:& w' w' r, O' F: ~
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。/ g9 O* ^, H, F$ P3 W
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)$ m* F6 X G; ^6 N w& ~, H
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)- n1 W7 b) x4 j% G; i7 |4 b. P& m4 ^: H
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35). y2 \" ^# |7 [; A# D
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了0 V- h6 b) O" P- p) h |
后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”" g, `* x9 o4 b7 g: a
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状3 y" K* s5 L- l2 c$ G$ G
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
: d9 C$ H* B5 @& y* P所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:& \4 f' @6 @8 _/ n
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。! `: W3 F5 _. c' v( c
上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”5 ^* F8 H R1 P7 `5 e, q: T" x
当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。
. D, b/ q0 ?0 l5 v比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现
4 Z/ u2 L. A" `* _1 e( K4 J. y这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
1 p$ Q0 ? Z+ U. j" D" F3 `所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。4 L- d+ z. X' i; A, o F' _
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)
5 P t _1 F/ v" @这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。- _( L2 W) N+ Y; A+ r
过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。
0 f% G1 ], P* Y5 q/ [2 ^9 f这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。) c" @& Y1 [2 p @8 A. H
这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透; y, v- n' D% H1 B% ], X3 x
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了8 ?1 \4 a; M, r6 s1 V
鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。- P; G4 `* h; \9 i9 c8 Y
所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。
8 d! N& t7 ~9 ]我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理& |- }9 H. v1 K5 {# u: L( A
等下再接着讲吧! x) u, c& ^6 `+ B2 G& V& t
不好意思,耽搁大家时间了
: r3 Y; i5 }+ i$ M- ?$ b我们接着讲麻黄汤的有关条文; D/ q* i+ h, I6 X) Z" z
221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)% M& n n9 E h! J, Z
这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。6 h. G0 c; `7 `6 `0 {% f8 q
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。4 }! |5 p+ N( v% L* A: [ E
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
1 K6 ?+ X& J/ n! B/ @ 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。
) {. T( y, K# `. |% w& r9 q3 {太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。. Q; g( R3 y2 q$ N
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。: n5 v0 P, o4 `; x4 k& d# f
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)6 K9 ^# _1 \' S7 @0 y
这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
8 l: }! d" `3 w# F W; Q* B1 p阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满! Z; o% r' `* G4 d. k5 G
多了一个伤字
3 |! ~4 V) F P" m X+ G% p此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷. ]. M* k" W# o8 r1 `
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
0 \! X/ ?. @# ?$ E! x- m其实临床上也可以表里同解的) ~+ z4 a& i4 |5 d6 b/ v8 k
比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
, O$ {1 C! h$ o9 l9 S7 @5 ]9 n# Z231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)5 ?6 Y" P) e, f+ z ~7 U& k1 z
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。
0 V U2 D3 R6 m& j, W (太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。
, p+ U4 V$ {+ k: A L7 G$ T7 c. E也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。: A4 W5 T5 u5 U: F, n
33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
) W$ [4 }& j |3 @; z! g5 @2 ~34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)+ ]. y5 S0 D1 d1 v
这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。
9 W3 l Q2 t4 Q# D像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。# |8 J- d* P5 v( G& r
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)6 Z4 r3 E' X m& g' j$ Q! Q
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。
* a) n0 q5 a4 D# h3 o37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
8 _- z$ n+ ]8 j) G( P这条和(宋46)条意思差不多
. Q, C, s) {$ z) k太阳伤寒证,没有给发汗治疗" F D5 ]4 B8 Q0 m5 V
表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了- ~6 C* T4 L7 t; n% B4 y
怎么办?# m0 Y6 c9 p8 g
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。+ ]" x( m, A. |) S
这个我们临床上是可以看到的
' r, Q/ F; q/ V但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
0 J5 D- A( U* G' {3 ?看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可) y! P# ^. Y$ i$ i+ s8 e% y
我就曾在一个群里被人骂过
' d0 L; N6 \$ c: } b6 x8 q2 z我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? , V: O0 _0 N9 N( W- J( |/ H8 G
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。9 k7 i5 K) Y R F, i; X
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。
+ `. B% c' C( f六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒7 z2 a0 R. X8 Z X
五证:滞证
& Q; E! Q: S( c: w% H& f/ o# g病机:少阴凉滞证(表虚寒)2 X8 J% O& x$ @3 L
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。$ r1 i7 Z! Z* [6 ]! Y
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。
8 m! n& _4 x/ }* j4 e好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
, P* B6 j% V* o N今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
$ b4 D8 G& Q0 b" w+ r3 C感谢大家!) P6 J8 ~) \' b) t( X+ y- s8 H
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