|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]$ u' T& r6 ^1 s, O
6 ~ y: P$ R5 u& U% F
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
3 l8 ^. Z. }3 Q) w& f( q/ _6 l% m" o& v- B) b
王某,女,46岁。
- G5 j/ T1 e+ W$ R" o, c" ^" Z; m6 ?初诊:2009年11月2日0 l1 U( \* h" a6 o4 A% i
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
) r$ d3 E: l% U/ T' ?6 e刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
. a; ]/ X d7 Y/ x5 d( I因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气( ]/ P' z8 _& ?5 n
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
- I$ c$ {! x2 b7 U% @/ ] \- Z+ p8 ~5 X. l+ S
(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
7 N! B! i: \ c, w0 r; Z' |% Z! x 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
* y( [3 E9 N: K; ~3 h( B+ b. E# k# v
师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了% o5 y( j; ^: m. b" |
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗0 ^( M% b- p( `( H" l& S
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)7 \, a9 O$ o2 k; a
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
+ i" b! ?! J( h' Y- \, @1 r5 V( @* K
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
7 |' I8 f+ q' I" L5 v
' ~5 g$ i3 t/ k5 u* n, C- U我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:0 h, k; c3 m! Q) z p4 V" H
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于* j# R/ O v$ z$ {
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
9 h0 O" D8 V3 B0 _: b y; p温病去理解。这个所谓的毒,是
% `3 }$ H9 Q' J' d8 V) |4 L. O F r P$ H* n0 j: s4 s( l7 e
$ g* p! {- h3 P1 _' \5 u3 |
(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
. p; u, x7 G5 q" X" L8 {8 M) H1 ]5 {) I1 `
那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎& S8 z, `' a2 v# b; Q
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。2 n* [* M* O& @- N1 c
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎% o; `3 r1 q9 i( T
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
5 q: W: ?% x9 d% s) ], ?/ b
, N |3 l* u! L/ A. o1 I A& S4 q我们再来看看患者其它症状。5 w9 M6 t! s" ^
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
3 z3 ~ D& ?# z! d' c6 Y多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个8 k( F( p8 C& G) R
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个. r% ~6 D9 U7 s6 s/ m
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
+ T. ^& D$ a; p其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。! w2 N' u5 e8 S2 y) g
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
8 F* S1 f& w# O2 L0 b( l* T医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
7 K, L w7 W9 L,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
7 @9 e$ L$ c( U: I. n( ^7 }) P9 y' Z是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
) ]3 k# E" w' o0 ]
& y* D* }& q; S- T8 B+ j0 H$ l还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
6 j. c. S; C$ Z, {4 [8 t% v) \4 u. S2 X; `, H/ c
; I7 `' w; \, Y+ e$ j# `1 }9 m(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
! n, x- d; y' U& i2 k! l; A+ y, F: f+ N# G+ q
患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
. k1 M9 l( U, `) ^( W6 }' o! N,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
8 M, s7 E& ]; Q+ u. m今后大家要记住,·····
3 X; R! M* P' P) N- G: m; M(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)( e2 ~7 x" ?+ g% E e+ y
9 b# I# o5 h0 d/ T这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。! e' W+ Z) {. H- [8 Q6 s
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。& o# r+ b' |7 f- E3 r2 q* m( z, ~
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
5 x- c% a$ b+ }& c痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞! E2 i& [& K5 ^2 t7 D9 S
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”1 e+ l9 {0 q0 ?8 y. |
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
7 F6 U+ q0 |) k, V- t0 |厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
# W1 ]5 K; |# H为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。" T5 }) o: L/ K: B# r
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。6 q, g4 V7 H) `1 K, Y7 c
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。$ a2 Y$ z3 P3 G
“恶疮疽蚀,火疡”。
5 b2 I# f7 Y" g [
' g d/ `( W3 r" w+ T3 t黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛3 J- L y0 q3 n+ g) l: a
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
( G3 F/ ^2 g* F/ Y, u8 s) d# p! Q 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
! p# J' p0 C* {0 [( J2 C
$ i! T/ I1 ]6 B! d美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
0 J j% L4 i" K* l+ w8 I6 {* Z”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
0 `) G- K# B5 o* [* r, ^$ F儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草! T# U% g$ C& ?2 b5 A* d# `" R
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
7 u/ J8 b( Y0 x8 I9 u4 W/ v1 C% }( ?# c$ A& ]6 Y
处方如下:% I4 E5 C0 x9 B: b
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
* j( S) x; _+ }- ^. D四付水煎服。7 Z$ A* }- n% \
二诊:2009年11月8日
' t2 P* D2 J& q" J. l$ l刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
8 G: y/ y. d: V+ w6 A一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
& v4 m1 S. B$ T1 J% b部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
: L4 C9 R( w+ [2 b# N( V$ |) [$ \嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
7 j' l4 a8 f% T" U' f- N7 ?原方继服四付。
/ @/ W3 n2 |' V# l) |其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
. z l, D' i8 U2 O! z. p% [10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
9 b3 r" I4 N/ N" `' X
6 J1 x& Y* i: x: s8 c' T4 t& S4 X0 v" f0 M! Z- Y& O& k- v
每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|