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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤* P, @ ~, s% J& m2 f5 G
0 _- v5 X2 N. N$ P" M甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8: T2 s, w3 w5 b+ x0 ?. o
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦
1 w2 _5 ^3 u& Z4 [, d主诉:失眠7 L# H- V" ]& L% f: G
刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。9 `8 h( ]- j/ n
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根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。2 j4 P9 @. I7 `
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。
/ j& ^# m( g% h/ c) \" Y. g/ Q0 v 其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。0 W8 I# u& q# b6 v2 B4 ?& ?
知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。
% V% X6 W* A& U(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)' X& L0 |6 }: ~8 J( x6 w
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。2 r* X- E# v2 x) E) d3 P
小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。( U! a w$ [ j& g
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。
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" L( N4 l1 M* \6 ~3 L# s3 J9 ? 少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
- J& Q2 o4 N/ Y2 b P5 b# a 黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。3 {+ h% g3 B6 t+ \1 F4 g: X0 R
栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。# [0 A. z$ _$ o
舌上苔者,病机也不符合。% B" \, p7 e) F0 g% {
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。/ }# I7 ~& {" B) |4 p' H
而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
$ B2 y6 i- T1 X) _! V7 f x; ?) K 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。
# Q/ E6 s* Z0 y* ?: ] 知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。
: u5 |+ w$ h3 C& `" V 茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。
$ d- r6 {1 p6 R' _7 Q1 Q0 w: G 甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。- ]* {" u! x' E( [
看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
8 p: w) C* f4 e( O/ H. c 烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。- g3 t$ m, ?7 f E( B5 k8 ~# y4 Z
大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。+ I3 }- u$ f+ ]
诊断:烦证 阳明太阴合病/ B3 O0 S- Y |# O
处方:. u1 `5 ?2 ]/ m8 {# z* c8 ]9 ~
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
& y0 ?8 q& {; N3 g2 f' y6 b 失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂
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讲完了。
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) o# A' ?( \& C% E4 J课后讨论:) @ L' `3 z# e5 U" Y) @* m! t
酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
5 h, o, u7 W; k5 K0 ? 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。- v |$ h# C1 N3 U9 K* ~
学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?
" i1 y1 ]0 \6 d5 e- |4 [; a答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。* }6 Y( E0 v! y; J5 d
又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
! N, W. w y6 o4 x" u; ^8 I 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。3 i: v- A% l* G# _1 y* _% x# x; Q
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。0 e$ P, |9 G9 Z8 s8 F
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。
0 z: P$ p$ P2 b, h& N1 O 真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。% ]4 e& }5 N7 s3 L1 Z& E7 X
阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。+ D1 X1 R6 I' M
学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
& z. v! F) f2 ? 都在五证,都在真五行里。/ T( A2 H( w& z
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