本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 $ s5 y0 I ~% {
7 E: A" ]' H9 h4 V今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
' R9 `$ ]$ e9 r) f' I1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
1 k7 ?: O, Z$ s" w6 N4 t6 p* L2 ~! ~当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。 - i( k. H! ?3 t2 I7 t' g
截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理? + K7 k7 @* ^/ T; {1 Y/ F
当时我说,来试试中药吧。
6 r+ O q V3 r" r4 _5 L C: n然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。 , y, K4 r' @! P7 @& R$ M
脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。
# t" `! j+ x2 i下面给大家分析症状。 4 T! Z; y( O2 T o* B! f% E
2.辨六纲,求病位和病理 ( o: V' X' P; D0 |' V1 ~' ~8 `1 d
大家也一同仔细看一遍症状。
: v: G# F' C+ x5 h由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 9 w; K7 R& @$ \5 v+ I5 W3 c
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。 8 k& ]' C1 q4 h' p5 J
3.定五证,求寒热轻重
! L3 F+ S; D- w, m5 z6 s% @按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。
& q# ]" d- i7 g# M4.辨病理产物,求病本
' k5 P2 `/ s- J" s0 ] “胃脘部易饱胀”是气滞; # ?& f1 z$ C2 y2 O1 }& L
“病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血; 4 q# A Y8 ?8 V) ^
“大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。 / p$ }$ s4 c' ^$ n& i' {
“完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 . i9 ~: X. w, m
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。
# o* s1 y X, W* e# u* X渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 : K( b5 K& K3 n0 O' S% z
病情算是挺复杂的。 9 x5 y4 N; k* F/ d# H- O6 m, z, V* O
另外,
A! }" Z4 B3 G6 }7 j8 R% c. d8 {( j “冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
7 t# w; C7 I* h5.知类方,确定选方范畴:
9 @7 J% S1 _" N& w% U既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。 " ]/ Z, d' z. E5 k; }
6.抓主症,求君药
: Z; \7 t* z2 C+ B# x3 k' J此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 % j6 U: L6 Z5 r( c
7.立兼症,求臣药
7 N0 ~8 m$ z8 n9 }( e* m此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
& Q) g6 s" U) E+ X8.固中气,求佐药
+ `+ C. m& y. ]% ^/ x/ k固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 9 N$ U6 k5 E2 E
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。
: ~; |) o3 C% k6 ~6 o& \0 C; x10.遴选对治方,求方证基本相应
Y$ Q. t3 v2 i2 J# f% `. t根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。
% k5 B2 w/ `* `3 U2 ~$ Z/ C7 x* s11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 * b$ F% p6 q' V/ b
患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。
" w7 B0 a" P) i! ?8 O" t患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。 , T. U6 }& b6 y4 t
患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
; r) h5 O4 K7 E' y* R! {足部渗液,又给她用了土茯苓。 % ]3 G1 a4 O& n9 [1 Z
12.确定处方,完成辨治。 ( R" s0 Q- _7 B. M5 |4 N9 B \
处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
/ t5 a! c" B4 G一天一剂,水煎服。 ( V: C% S3 m: \" W! x, o5 ~* k [" X
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
7 c& I9 V0 K- h/ v V0 _黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。 # ~ g8 z5 Y# }
黄芪在此作为臣药。 8 e. H. g( B1 h1 n$ r) v
交代一句,病人的足,很痛的。
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% u' D X2 T8 m) E! u& V生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。 - l6 {/ ~) r" l2 C, \2 n d
生地在此作为使药。 ! W6 F2 Y- d! p: r% H
土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。 1 O; |; u' C5 R4 l
山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。
5 T" m4 e% o. K1 G) r另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。
! ?6 ]6 p2 L$ D如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 7 U1 h3 W8 o8 L- [0 f
二诊(2017年6月13日):
5 O: r5 J, r( K" J, g桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。 ; e& i3 V; ^- D6 C/ Y
二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
! G. S2 A; `' G二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。
1 I/ f# n8 v3 ^三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日): ( o! U9 f3 i* p: r: a
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
/ |* `$ G% G3 R7 T从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。 - f N) W) w- R7 U$ E. g( T4 f
病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。
( n& Q% v, p# Y5 [足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。 3 n5 w W. ^1 R D
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9 B+ a9 }; g) r经过治疗,渗液没有再出现。
. N/ d. o1 X, x& S( Q. d3 n关键是生活能够自理。 $ m/ K8 ~" U( G/ S5 k; J
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。
$ n5 E4 b0 E$ o5 J# |2 o5 o不得不说:经方中医才是医中的仁术。
7 G5 v1 k/ {. A1 b$ w. w医案讲完了。谢谢各位参与。
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