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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
n! j6 ^! N" x1 R大家晚上好! f+ m/ s: M, v( d ?5 \
今晚由我和大家共同学习一下
3 z+ f& c0 x# l# A( O先跟大家讨论一个简单病案吧
0 o* O7 T& s2 o X+ C6 |先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
' z3 D$ E/ F) b腹胀溺黄案
0 @/ e3 x- t ^7 O- T' G) }, ^岳某某,女,48岁。
H" d, ~% G ~1 H1 M初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。0 ] \5 p" P% Y7 v, n+ k
大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。6 p, z, }3 q4 O6 @
蒙-若素 20:10:09
. H1 m! z2 }6 R大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
8 z4 l. V/ Z8 @6 n9 ~! l冀沧州-张善载 20:10:57
; \+ f# g" B* k当归芍药散加半夏泻心汤% \: z6 Y9 Q+ F0 n- Z* u- j
川——旷野 20:11:28
6 t( i/ \% F' E' }+ o蒙-若素 20:10:09
2 A, \) m5 @ w b; y2 O/ Y大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
9 w! p' W( k5 Z鲁-青岛-妙善 20:11:29
& w; J) V/ f; z( O* {3 D" i0 m9 ~生姜泻心汤症加个……………
, c y3 l# k# ~京-晓辉 20:11:53; W; e _, c* X5 j/ P! h$ u
练习一下:生姜泻心汤+五苓散
8 X: I) v4 h) c& I) K2 g川——旷野 20:12:03
7 N0 j% W; O. @5 F& Q3 J; |大便不干,喝温水
" @! d) H# s; L) I湘-弋戈 20:12:13; C8 f5 y* C8 l% K( P4 |
又是个厥阴病案
' {8 ?6 U. v# z: N' d( h6 S蒙-若素 20:13:18* @2 I$ p) j1 r A9 i) b- E
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散6 F# W7 H! r( Y
桂R-任逍遥 20:14:00
( f5 a% x7 Q/ K阳明太阴属厥阴,燥,饮; k' p& F' s3 i
竹叶前胡汤合当归芍药散: }) G) W6 b! c$ M7 t" e
赣-朱朱 20:14:59
% e5 K# ~# E9 f+ S足三里和手三里扎针
- G& G; Z" h& [+ j* d! F1 A( A* K湘 初学 20:15:28' m4 d& h Z7 ?1 `9 K S
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
" M/ c: W N: Q2 L川——旷野 20:15:479 Q/ o& x) |/ K' o8 E- I$ G: U
大家的发言都很精彩
% I, J9 k( S8 H1 T4 W现在说说我当时对这个病的看法
8 n: ?0 v4 E- y京--小丕 20:16:30% d5 J3 X1 G2 P( H
舌苔没有说哦: z8 l/ x. E$ |) H
川——旷野 20:17:16
0 w( F# g. K7 ^9 x' @* J$ K$ [! l京--小丕 20:16:30( m' j$ ^/ _2 F+ K4 T
舌苔没有说哦
4 @9 Q; g2 w& V6 s9 y$ o舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。3 [ L/ [7 E4 b$ B% K
川——旷野 20:17:35' C& l; ~7 f8 ]% @$ ]% v
《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。7 r9 ]; M" p% ?$ w( |5 w. ^9 s1 }
“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治/ C3 H* Z) a% f+ `" x1 a) s6 E+ a# q
同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。
% a( C% T2 P. V/ x患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。; P9 z$ Y; W' t5 U8 {. B, J0 J5 ^
里证就要从太阴阳明考虑了$ [% {: r3 [" _% B3 d& u( k
“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
# [6 ^: L @% @舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。
- y2 y6 }2 [1 H4 z2 I川---玉液金丹20:24:107 \7 @3 w3 Y' Q3 a8 p: e+ ]
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻# {7 f6 A6 x# O4 W* h
川——旷野20:24:43- k9 L% K% i! ?* r# e
恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
! l& X7 R4 H% U7 H9 L川——旷野 20:25:00
$ {+ _8 S5 Q) B% E0 N. P所以临床上得多注意六纲常见脉象) K9 D* O( j |. V% G5 D' m
赣-朱朱 20:25:17* X, ^" {* B" S: h% Y) X
附子理中丸应该可以解决0 t4 A1 J1 Q( v# T
川——旷野 20:25:45
3 G/ Q! _: }9 ?还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!
! f* \! o# m: @6 D黑-佳木斯-李刚 20:26:113 a9 D% U. |( v
半夏泻心汤合猪灵汤 7 \- U0 {! v8 A$ D8 X9 n
川——旷野 20:26:15/ n& t( p D8 G' ^9 ^
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。4 m9 C/ U6 B* H) m$ S- F0 g
“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。9 o) `: d/ N* e) ^
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。* r0 n1 @4 f! d7 R9 E+ k3 c
“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。
, r2 {% x+ @% J患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息1 V! V L) W3 J( Z0 F
一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。
, w" \5 v% t7 T% \" |, D" ?8 l二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。' H2 l2 p. k% x) a6 M5 k( k7 P
还有一点,病人反应时不时常有燥热7 P. q3 y3 N- K. I- Q+ T" o; Y
什么情况下会产生燥热呢?7 ~6 m* H' w( v7 i+ J4 y
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候! X, c5 g4 ` e' C4 q2 i/ p# Y& d
本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散; s) P4 Q+ m, F
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
5 g, }2 B. m6 x' W/ F' n8 q3 B我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:. \% V, l; e$ f2 U
“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)* b8 K( z7 S1 _5 Z7 K7 S3 u
黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。4 j) ^. T! B1 S8 p
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤- O' F' y$ C& E" A9 n
六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
( C J! S1 b* E+ G. _$ s6 q五证病机:饮 痞 滞 燥& k4 h V& u5 N0 T2 b
处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
/ L o( y; O# h% A当归15克 生晒参15克 厚朴45克 ; I8 J5 S! u7 Q6 K& n3 J1 i
2付,一日一付,水煎分三次服。
! y2 R) p2 m/ n+ M2012-12-23! _' d+ l* \- |8 s
时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
/ n# f) ?6 |, u. r7 _/ v+ d6 i9 d这次因感冒就又来了。! l @4 q: o* Y8 `; s0 q" {0 Y
刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。 O( W/ u% F+ i0 `$ U0 [
舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。# c* V" N" H n7 e
处方:黄芪汤加芍药至四两# U1 }/ X. L+ U& e6 Z: U: Y
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
& E7 p, l# N; ^$ d. [生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
( N& [/ R4 `, G" G x Y$ T2付,一日一付,水煎分三次服。8 `: c- p4 E) |) ?8 P m3 f
隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了/ x7 I( D. c4 C4 ~" \ p
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案
) |# j. j, |3 u( Y7 H$ C! M: O作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。
) W! V2 @) y( G0 C我们再回头来看看条文:
$ U& S$ W# I& b& V, a6 |/ \黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。# n! H' q4 O) L& t% K
乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?
6 L3 | ]$ P( H6 k8 V1 n* f+ J从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。
7 [; ]1 `6 h5 ?$ k |区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!
% k& K, b" m% y% k7 O, N它第一句话就说:治虚劳!
+ w! L* o. c U0 j0 e. W8 Z虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚
* n/ V. F" y2 w咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物; y+ S0 ~, v4 E z* B
一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
! F o* B8 H8 E+ Z9 }恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。0 N6 m6 E5 M* |2 a
伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?9 o" I% H' m4 P/ J
伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?
{: @8 q6 v4 u9 C0 ~( I3 x( B劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?, U) t) _! i- S) y0 `& F' h$ m
虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。
; }4 `( o6 N5 {在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。
3 E0 c6 b' |* G: @( s这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
- ]0 K+ `8 s. P! f0 D而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!
/ J; ^1 g& n: I' {( ~) d5 B它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。
8 f2 o% q8 Y* Y$ i) ^$ T( q包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。)4 ]* X- w1 Y6 w! n+ F! E0 F7 |
俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!
& _+ S F1 y+ k' g% [1 {( l关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。
! P( T- ^6 x: [- X/ h由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。* e- h: Y, R* y2 i6 h+ N ~
谢谢大家,周末愉快!' }" v# M: p& G. q8 Y$ f# u/ S2 P
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