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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:379 l7 P; g4 Y/ R$ C: }
同学们好!- c* o! u4 q& ^8 ]* U5 b6 Z
同学们辛苦了 * G$ A6 y: _: I; E
人走差不多了我们就开始讲医案 * M& Z5 c. z0 Q6 q
空谈误国 实干兴邦。
- \% }: x; Z( L: Z/ z我们理论联系实际2 Z7 A4 c. V6 }
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ w5 @. m% E( T% w' h+ G( I
王某 男56岁 包头九原区人
+ I/ U0 D! H* L" k* q# f初诊日期2012年11月12日
7 C: R5 i, x- C, {病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。; v3 K; e3 k! j: u& D8 i
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。 Z. f1 J4 n+ I; Z1 `# i
舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
1 s$ _3 e j* }" {% i先发了大家辨证思考,练习处方
6 ^% ], z3 c! C" l C) u医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
& m* p' _' w* Y4 }' }寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
% s8 k! M9 i$ P本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ n+ k, |: E. N ~. c
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证+ K7 q6 z" W' f+ A* ~; W
渴
+ e6 @7 `( V3 `溏, x" J: Y) F) I" d- T+ I
里虚寒六纲是哪纲5 C# k2 y' k5 s$ m( Y2 H+ k; M
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。7 V) D1 G& b0 @ u5 }* L/ Y, q
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热4 K" Q- X2 \0 x" y& S& @
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
4 s( ?9 J* H! \4 F$ r$ b" E从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
p5 Y { X C, T; j! G太阴主里虚寒,还主血啊: t& W* m: j4 [
本案病久,已经明显伤及到了营血0 Q$ l, U, q# [$ m9 l: ^
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗- @8 l% K3 w3 E
这个是什么
3 n+ N: w9 l, D5 Q. L% F* i$ b* @是不是伤到了少阴了?$ K' p5 o5 T$ G e% b
少阴主营啊9 s& D4 Y/ Z# L3 V6 ^+ J. ?8 ?: h
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
! O3 m; v; d2 ^5 R那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚9 h+ v: E- d* Y
会影响到气机的+ l% j6 @" S) g# h6 P- }& _* f
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 S: J; S' h8 q0 Z& U) @/ u虚寒阴证的病理产物是啥+ L& a" J) H# Z! r+ g0 M0 ~# u
水饮+ d: Z" F* @$ d5 n$ d* I6 n% ]( l
没错( y% e. W0 M( `8 ?4 y! Z
饮滞4 u$ O" |# r# [5 J
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:275 a) u% X2 U) y
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
: E9 x4 z0 u1 C( ~! C3 d2 E本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
& ^4 y, O$ ]- K6 s身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
) l b7 N; G/ Y4 R7 }渝-平常 21:54:58
7 K: g8 @, V, e太阴饮盛+ c* }7 b1 P: Y* E3 D2 [. f/ D
蒙-包头-高海荣 21:55:09
7 e7 S0 ?# k3 F$ D% P那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?( \* ]' z1 u4 f0 W+ D
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了* Y+ S; Z! B3 J* w- s
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
1 D0 O H' a& A2 t六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
6 A) v; `/ H$ h& y& @" X处方:大半夏汤(千金)
2 A# m) W9 D0 k2 X旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
1 W2 E% i% [+ ]+ w5剂,水煎分三服。
7 s! ^4 T, Q6 A& [3 F$ S" @患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
8 W4 f) C; G0 |8 b服药
( ?/ c$ V0 d7 d: @* Z二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。0 i1 Z0 B" }* l: S" m
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。) [& Y7 y* r+ E$ U6 |, E; m* u
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。4 ~2 ~5 b+ x) y; p0 p* W7 b B
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
# C( R9 @' l2 G8 K, k, c虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因8 a/ Y* o4 l! }# A2 S. l" V) D
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治 _/ S7 k, U0 z9 W: U8 S
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题: s1 X; h. m- `! X3 {& j9 e% a& d" }
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存% h' I+ w+ B$ X1 C
胃气亏虚了啊6 {4 ] X: F, K- i: v; z
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
* u8 J& h8 E& |3 p. T* D否则只是冬天里的一把火8 P' q; ~1 u6 M% G# Z+ ?: ~
再有就是气机问题* }+ L$ J7 a, o$ P# g& N7 {
虚寒滞证,都会影响到气机
0 r7 ~. Y& e$ J: b: R+ Y/ w7 A尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集9 k6 d& |; U3 s( M- i
如大建中汤2 I/ z& z. E) C" |& h8 S, s2 Q3 B
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。/ F# t* C* g$ k
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是" V/ l" U1 Y6 N5 {9 |
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦
+ K7 k9 F$ u6 W f5 P, A5 P3 X: p* ~) l下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
. m8 E0 F1 P r1 e: [" z& M8 A如己椒历黄丸证
$ F. L4 S6 y: S/ ]津血化生源泉出题了啊
4 c" l0 R; p. J- P% D3 K) q所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮. `* N& U x4 ?; t! A+ R( m
坏了么?
" f3 y/ `1 V6 F- d3 @1 [寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
( u3 \' F) s7 H6 F7 T; E# S所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
, t U9 q e9 d1 @+ e; V" r厚朴枳壳更加强理气
6 v( W4 T" w7 D0 w9 k0 \, Z本案还有一个问题,就是营卫的问题 ~# i( a4 W3 ~5 f0 z3 z% g* O
营卫是气血之用
/ |) E* [3 a, i8 l是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
1 l' Q. s7 T9 }; k9 f6 p我们学过基础的都能理解这个$ p' s# ^6 d+ ~: w
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
+ b/ ~ S) u7 [9 ?卫气营血是互相化生的大循环
% o8 O! {# i3 w# ^, h* J% K营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济' S% @% \$ z/ n- @) e
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已# x6 V: `' \, N3 V! F
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
4 L9 |( b9 K, _( j. @我们只简单讲讲这里用到的桂枝
0 ^$ r" ?5 K; Z% [9 I" @: C: E+ O桂枝在这里用到了5两,量不小的+ T- \' _; A9 z. b7 B/ M
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢; S- w( `. b% a& q; U4 e
我们来看药症. o7 x' f, r4 M3 p
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)* t: R# M0 k( ^) H
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
/ w X* e& a5 \/ Z7 @8 h+ S粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功' k/ O; [# i& v0 g, @% ~
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。; j$ Y U, ]+ S2 h( o# l
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21. s P" `8 E8 c
解肌?啥意思?7 X( Q" \- G! T* k' n( m# J4 y
蒙-包头-高海荣 22:55:549 C9 ~ h5 e( m+ Q3 z1 h6 w9 _
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
; B6 G, L2 r9 L: x肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。, ?7 T& H/ \3 E
表里皆有啊
" D! [/ ~) F2 x2 o8 A一切器官脏腑又是什么! V; w- U& I* K! h6 R
我们不要认识局限了
0 ?* u" q5 ?; e那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
% `/ o; K: d5 \& p2 `“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
$ @# y' q. ?) m& G9 W9 Y( |这里的营卫 也不要局限于表9 f( J- b: S' f& h0 X: ]# Z
里不需要卫气津液么# R3 n% B/ a- y0 j- y
在表营卫不和有中风汗出
) [3 l( U( J7 d1 u寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。
* d& R* F4 l4 O N* |* c1 L$ |结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
, V- m9 J5 ]* j% ]结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。- l7 I) z' }6 u$ F3 H2 P' _1 z
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
q6 u+ g( K4 Z, Q) G桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
+ r% V- ^3 }7 A& b效果极好啊
$ y F7 I0 O/ f8 `: h1 v6 N2 j! Z里怎么没有营卫不和?! B7 D9 Z+ B( T, r+ l9 e5 M( n+ V8 L
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么# s3 T" w% l4 q0 H+ Q
效果为什么那么好3 X- }7 g8 t: `- ?, X9 z) ^
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
) k& V; h2 s0 v0 v/ b2 Q枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
; l# B% ]5 E) K- G6 P桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
( \" @( e, m1 |4 u, x i0 C为什么能甘滋?" x/ m; x: X8 Q! q+ T1 E
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了- v2 C6 t: b. T& l3 ~
身体那个部分组织不是这样?
; O. d. d( x: |9 o/ y麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通% ` s+ @4 A1 c8 K
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
0 y6 N6 E r! U是去解表发汗了么?+ m* ^7 J& m- H( f5 H% V" b/ V
桂枝不发汗) M0 L2 A0 K. [' P- G- o
没有条件不会发汗
9 i, F! n3 @) T$ _$ E麻黄也一样
3 y' o" l! r$ u8 a# K4 }所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。4 p* Q! h1 L+ \0 ^
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。
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