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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑
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% P3 x8 q( B6 l& h 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。% u, S: y' d% A7 t$ ^
本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
m) c4 z1 d% L. c3 ^+ u 首先来看第322条:
5 S6 I: J0 _* e: q8 u322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
' D9 y! g& A& U5 g2 {. ?6 z2 ?【麻黄杏仁甘草石膏汤】
3 v1 l8 e1 q% l0 C, U- T麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
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: h# \4 L( h" R* R 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。
$ `. p7 Z; V7 P# Y' h 也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。$ r, H0 m$ G! g$ e; b# v
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。: G/ R# k' Q1 k6 `# J) E
条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。, A1 n J# R/ P+ h ] K
打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
( r3 z4 B! B: O$ H/ N- Q 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。 ' V6 X7 U1 U3 o% t7 [& Z- p
本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:0 O) q% y8 y. |, o7 p
【麻黄杏仁甘草石膏汤】 H) H% t& l* R% S: ~7 c5 I/ ~
麻黄(去节,四两 40克) 5 y+ j2 {9 F3 s& p7 N0 _# d r7 X/ Y9 o
杏仁(去皮尖,五十个 13克) 0 @0 F& e1 I. a) I; c/ X' c% s
甘草(炙,二两 20克) * a8 h6 z, Z- [! _. p3 L
石膏(碎,绵裹,半斤 80克) " J, ], V5 F- d8 C2 L7 E
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。; T d8 `' I, ^% t) X7 J0 d; P
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
o" k6 O4 N$ y 首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:: `* a7 X. [3 {* Z G* c, \
本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。0 H, B- _; {% s
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
9 Q( J! N! v" G( r6 j* B: U. ^/ O 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:7 f1 ]7 Y) s6 ^+ K: C6 ~4 K) F
322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。1 g- B* K* T3 j: s) r
病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。
' b6 `' P4 t9 r6 y0 H 同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。3 M# \' W% t2 ], z* a6 A
本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
/ E9 B% I/ Y' v( H: d 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
' O8 g8 @% _: r0 V- j 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;2 \+ t7 M7 p. M; i6 ~' `
太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;
0 X" f" T! N7 b* ] 以及气逆证:喘。
& B2 k l0 n" J: u1 K7 \. | 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。) Q* p, M: @8 p0 o5 D, y& B" x @ L& C
把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。: S, x7 S Q: E; r
夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。
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+ ^8 O+ F4 C5 r+ r9 i【文蛤汤】 * |& k2 V. E0 d1 ~; L% ]; n! h
麻黄(三两 30克)
2 l/ R# _" `( p- U7 L& J* q生姜(三两30克)
, o n3 r1 D/ {: T杏仁(五十枚 13克)
6 ~: n P( f9 r% ]甘草(三两 30克)2 c' i' G5 E& I0 |1 D' R
大枣(十二枚 20克)2 s8 u) E' ?( s; z- C1 G1 O/ z, `
文蛤(五两 50克)4 J/ H6 c2 f& i5 ]) u
石膏(五两 50克)
1 S# _7 P" R* {; _ @上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。. j. v# H3 h$ \7 a$ F8 d1 W9 h
323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;8 G, M3 c3 K7 M
假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。6 D3 Q k* ]- C. L
文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。
5 c# o' Z7 c0 ?( h/ K( P: g 在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
C* H: X. W7 s [ 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。
/ }! i5 k7 c) ^9 V 以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
% ~2 T9 M1 c' w' f* ~; t# {9 r3 \以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。( o+ H+ g) M: M; K7 I
文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。7 a( }: [! J7 X) v, A% n, A8 D+ y
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
. M' T! H" D* @7 B 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。
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+ w# u$ Y3 u0 B1 R【桂枝汤】 6 c. c+ T0 ?6 i' D: ?
桂枝(三两,30克)7 ~9 ?" S6 K% w' S( b9 T* z
生姜(切,三两,30克)
0 f# Y: G" X+ W. Y; a$ U: V( E甘草(炙,二两,20克)
2 [6 U2 X+ C! I, [+ ^, v) t8 J$ ?大枣(擘,十二枚,20克)- N. c s" I9 j: R. Y; c8 r
芍药(三两,30克)
. _8 B- [% A+ c0 n; G324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)3 ~: [6 ]1 @4 w8 ~
325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)5 w7 U( r* A- H5 ^! l
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
6 x2 w0 k$ L9 D. u8 H. s( ? 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。/ i& Z- B' y+ F( C+ i
324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。6 }! U- ]5 F& L- F9 b9 @
结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。+ @ U! C7 G* ?5 C5 {% U5 h O0 s
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。8 m' o7 W; d* n& g- }
以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!
9 [) s! U7 V& N+ S 今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!
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