【桂枝加附子汤】; s* |5 w4 M4 x
附子 一枚(君)- d3 y! T) G3 X5 N% h3 T) S
桂枝 三两(臣)9 j3 m! d* T- }6 |) B, J
生姜 三两(臣): W, i- V) R- C/ `* g
甘草 三两(佐)+ M* k& L) C# m3 O+ `6 h4 A
大枣 十二枚(佐)" X; k) \. U+ @- U/ X8 l3 n
芍药 三两(使)
3 i7 h6 ?7 t: _2 o9 K少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。
2 J( [, G! J) |8 S& e9 }太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
; c7 W" }* B! `& U, b+ c& F上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。9 |7 Y! B* p& i; Z" ?
桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。
, O9 |6 r) c B3 g. ?6 m8 N桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下:
/ D0 V8 Y/ M5 I1 o 附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。- o0 N2 b' k) T# N; p
主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。4 Y% W+ f- b$ y( B6 E
师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:" l7 D5 {$ J: v0 a
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附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。: `8 B# w- B5 a, A% s8 e( F2 w
5 v7 I D$ S5 I, I北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。
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附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。
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这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。
( }& s1 I* D' S9 L; d, e1 N8 k另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。
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' h3 X Q- o" h: F u( V汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。 0 C1 F3 J- |, k0 K
江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。
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2 m8 B( r( N! B$ x# Z而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。
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8 _. u+ X" v3 m- K/ u6 A还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。 * ~" G( Q8 k) S& o x- p# m
/ N. y x9 M3 m5 A+ O附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。
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! s# \5 b, l4 `$ g) R7 V. f+ y这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。 $ P: ~- }, E- P/ f
& T9 ^& `* j$ K) k" b* r附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。
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桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。+ |3 b/ @+ w5 f3 N
6 V. W( G/ y1 A少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:) a5 R1 N8 r7 I5 p4 P' X5 f
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【桂枝去芍药加附子汤】. w: G1 b# G. {$ x7 ]
附子 一枚(君) ! s/ o2 j7 [, q- F
桂枝 三两(臣) / c8 r. I" y6 f9 Z3 g( Q
生姜 三两(臣) $ o4 p7 Z% a# W
甘草 二两(佐)
: [" c; b6 w% q* f1 W0 s大枣 十二枚(佐)# H9 l/ U" h+ a* p; G
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。3 r8 Q' t1 I4 \4 i4 q3 M+ V( x
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
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, z2 H, l# V3 K0 c) r少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。3 Z0 n& l; F# P; }9 [" L8 G
0 o* P; [ u O" A少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。5 u9 m9 }( B+ I1 _/ ?4 q% O! ]
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这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。 l" W" C7 M" X0 u
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风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。
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" F! c P& d0 U/ f& C" b附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。 ' i0 q j. l t$ i5 O+ T4 I
: }4 D% _- J) s3 ?+ ]7 G2 K1 H( Q u因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。
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' w" f/ d& a: ]- |* ?7 k* d经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?
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仲景就讲了类似的一个方剂:) |$ f7 P8 K0 j6 ^9 K9 z" r' k- ]
2 P _7 x0 w8 @: Y【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
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麻黄 二两(臣) ' {* A& i+ u7 @: ^
细辛 二两(臣) 3 {. b6 D; i0 h/ F
桂枝 三两(臣)
6 [& ^( \5 r* R, J8 @生姜 三两(臣) ' _5 m. W. M% `" ^, v% C$ i
甘草 二两(佐)/ o" I w. d/ X+ W
大枣 十二枚(佐)
/ b+ B0 n" [/ O h; P气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。" [/ M! O1 ^4 z- i% X1 M) Q' W
上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。- t7 G; A( q; p4 P' |4 m% E
( ^; b7 u( A6 Y这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。
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0 S$ a# a2 Y5 ^1 T) u可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。9 {0 A) ]. K ?
5 q9 Z# D1 ]8 O6 x# \5 E2 x中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。) ?$ V Y! r, F; n
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然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。 q% M+ y) r) D9 M" T" U
说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。
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古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。% n# R, x. J! a$ }5 ~+ G
桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。$ E' G4 V6 M5 m C2 c
, x' P% G0 J' T/ m8 h' I- n0 z/ c% U这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。 v7 r& A: }3 L7 l+ x
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癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。 3 c) K O0 m. V m8 g: W6 F* _* n
: E0 l3 e. H/ y9 E. y7 h【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】
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桂枝 三两(臣)
: e4 g' |) f+ g$ U. ^当归 四两(臣)
- F6 o; a4 @& N干姜 一两半(臣)) K7 O. x/ t/ z# o
细辛 一两(臣)
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甘草 二两(佐)7 C- h+ X" w6 F; I1 ^* }5 R; V
大枣 十二枚(佐)
+ O: y9 @! o9 t5 J- ]人参 二两(使) + v& d, G4 v: E0 Q) a! k& f- o; ?
芍药 三两(使)* @7 R/ i2 y) v
痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。: f: ]9 L7 g1 g% p& T: Q) l+ F9 e
右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。
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这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。3 M) B7 ?) i' Q2 B) l' P* } u3 t) t, ]2 x
3 O1 {1 j: N6 Y- F0 j0 c+ k痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。
1 u: A: [, z+ @5 M. } N9 {目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。
; l0 B: t3 k2 K《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。
" e8 |9 n( M ?% _# ?乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。. y; c: _% O! a2 f' b; \+ T# J* t
这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。
+ g/ o/ m8 l4 H3 E筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】: _' }5 N: U V& r7 f$ B/ ~8 [! s" r
乌头(君)5 g" l* r4 V; s( T9 z5 v! I8 u
桂枝 3/4两(臣), | r8 h3 Z. e9 S6 d% E
生姜 3/4两(臣)$ k# @" r9 @9 d% T& F
蜜二斤(佐)
9 r; T+ {* b8 I6 b甘草 1/2两 (佐) g9 ^& K+ v' K0 y0 L& h( x7 _
大枣 4枚(佐)* H, z& l4 l, x0 o# g. d
芍药 3/4两(使)* n" {# m, t2 J- z' c: {. u
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。
( ^2 z! J( S! f! t: `上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。
& Q6 N" C+ L2 P6 b7 o: D& A& u这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。, ^% K8 k; }; ^* I$ k3 o
附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。
& Q" m$ `+ u; ?! E4 e5 |+ @6 n一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。
' f, S$ O% p* L1 @/ [师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。* ]5 P4 P3 Z8 W
附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。7 R# M3 D$ {8 m" D
今天课程就到这里,谢谢大家 。 ; _/ c+ M. M. b) \; A7 K& Z
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