大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。; u% L! s9 [) Y1 k
第一个方剂:
& \$ s6 ?0 ^# M: z; g【栀子甘草豉汤】
8 L5 S8 s, T# F2 u/ ?栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合)
9 Y0 O% ?/ @3 B. k上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。 f! h) O( ]0 f1 }4 k [
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
8 E( `+ f+ U% y5 @9 g5 {. |$ ^在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
; f; _8 n2 K# r% d4 |" [那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。3 k! O4 |$ e3 z( N/ \
汉传经方解析法( Y7 o9 B# h9 L7 w" x& C0 n
三才解析法
) R$ n5 U7 |! u- {3 _阳性药:香豉9 L. U! d8 f" J6 B; d# ^0 m
平性药:炙甘草
1 b4 s2 ~( \' ~3 t; {" {! c T8 _阴性药:栀子# O- R* H; p k) ^1 a
由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。' }" i8 c/ ]% P9 g7 i, U, i; a1 F
四象解析法
$ e; N9 ^* D& W9 ?$ E: A" F; V4 V君药:栀子14个(约1.5两); |3 g. ~/ a( j8 a! l; T
臣药:无3 o4 [9 A3 t- E, R8 {7 X
佐药:炙甘草2两. j4 \7 r8 [5 {) g" ~ ?
使药:豆豉4合(约3两)8 @ @% e1 ]& }6 C0 N% q
相关条文: ^8 T9 d3 l9 l L# u6 l
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
6 K6 [9 \5 v4 ]4 y! a7 J“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。
2 R G' l; K5 }2 h& r" S虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。) G3 Q$ J3 m: o
看下一个方剂:
0 Q& B* X& \% M w【枳实栀子豉汤】9 L2 m& p0 W6 s9 a: q6 U# w
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升)
) {8 G# X5 F# T2 z5 O. f+ Z上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 # n- \! M* ]# Y D; _
汉传经方解析法
/ r+ H: P( B( i& E9 z6 f! d9 k三才解析法
1 R# g( ?8 E, c( p* G* q" I阳性药:香豉) J P S) t) ~2 E
平性药:无
, X" [6 e8 S- w, S阴性药:栀子、豆豉
4 l8 Z1 R9 _- u z& P7 H( S四象解析法* `8 u# ~" s/ K. @% ]$ d3 K4 w& Z9 m1 ]
君药:枳壳3枚/ k' s. L3 |+ ^ W! d$ u
臣药:栀子14个
0 t0 r: n$ U Z: _. [2 Y p佐药:无0 v `- O# {( q4 l2 b+ c
使药:豆豉1升
+ e+ z. ?7 Y# [7 C; C& o药症:) u3 E: c; V3 ?9 L( m. Y" {( v' f3 l0 A
枳壳 凉 酸微辛苦
3 M' D8 c3 V9 s( f6 {4 m《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
3 V7 f1 ]# X4 X, e+ o P% Z! m《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。5 y! u, R* r/ f ?
栀子 微寒 微酸苦9 I# Y. d2 ^3 ]% F6 K
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。7 K3 l7 v, C. n% g5 [
《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。& e( | t5 {0 M* S0 [- a
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
' }" ?0 I4 B M, {+ f2 ^《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
% R7 C, \* J# t8 f- E6 C8 Q枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
3 x3 u9 d W0 M/ L其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。' P0 H8 Z$ l' K" y7 _
综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。. k5 s: `$ h5 Q y# j& P$ x
再看相关条文:" [9 |" j9 b$ @* ]% W! e O
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》' F& e0 f5 Z1 g, Q$ U
《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。* r! R; I$ _- w1 o
由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。; f1 f; u) j' U
条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
9 f! l' `, q* K4 ?2 z' |, H% a为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。" S0 P4 @5 b& I, w' Z9 H! X3 \
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
* y' v: H" v' i: N( a7 \* H! U其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。& w3 k9 a0 |1 Q; E
出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。. P6 H1 O0 ~% ^5 G7 n" L
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。5 d" l9 m; D. Y7 N% f
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
! ~. N* c& U- L& r0 B c" p再看另一方剂:
+ W; y/ }& y/ R# |2 I7 ?【栀子厚朴汤】
- p( \8 y, u& q0 G栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
- k5 G; t4 O* B. D) l: x上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
) F) R' X" |* Z汉传经方解析法- V5 H. P* S' v+ G2 J, H
三才解析法% l" e! }. S: j( @3 D' A
阳性药:厚朴
( g- d% t. C' ^平性药:无
; ]2 y* @. t9 Y% E阴性药:栀子、枳壳3 B$ s7 I5 k1 q7 ~8 N) {
四象解析法) L" i: B2 i' x
君药:枳壳4枚
: L& F" T" ?1 l臣药:栀子14个1 T ?1 F2 E6 m0 \4 n% _
佐药:无" H7 m, u5 v; I& _% o. l+ k4 J
使药:厚朴4两8 ?. b1 e. q6 e7 n
药症:
3 s2 y6 G- ^7 K$ Z `$ F! d厚朴 温 辛苦涩4 Y( b( k8 ~3 A+ {2 W" t* P8 L
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
, n+ ^- T# e m《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。7 N# V* {+ z) p! L! p, Q& K
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。/ i) O& S3 e3 R# i
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
( J6 p3 i4 k! C2 Q8 P相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
/ m7 s$ V% T* x5 _- R- ?3 A& g栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
9 u/ J: p; U1 n8 G下面看看相关条文的记载:
) k( u# _7 F1 b5 i! z% Y% W) r t. {0 Z伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
- F0 ]8 K8 ]% m9 @伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
k h ?5 A6 t“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。! i3 J. S2 o) `! A4 J Q8 Z1 ?% {
而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。, x7 K7 Z! [0 {6 A5 N
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。. m9 z# `6 M f5 ~
下面看一则医案分析。) w$ [6 x; \' {/ g
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
" H/ O8 \/ y2 B- N1 E1、搜集全部症状和舌脉体征
" d7 y3 \0 b9 |, _王某,男,60岁。
7 Z: g5 ?# k; ~" l初诊:2010.4.25
' ~/ a C5 }+ ^9 A主诉:胃脘痞痛半年。2 ?) G) A2 @) n
刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。- e1 [9 b3 i% f( K" G5 m
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。
8 L& x1 C# Y( ]6 W: h4 w舌象:舌质红,苔白腻。
: s( h& B( P1 ?5 M0 l A% C脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
) `3 n6 Q2 ?% s; y9 A该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
4 h! f8 m/ c0 S0 Q$ x) {其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。! Q; q$ f2 K4 r O) t% d e
再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
9 o" C1 l+ _# v* m同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。4 o3 Y8 Q* s) O1 r1 l3 J5 {. b
那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
* {0 T$ ]; o3 b, i/ p2、辨六纲,求病位和病理# l' B9 L1 B7 `
病位:里证为主;
. p0 f- N5 }1 l) e病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
3 R' a0 i9 r4 c6 y六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
5 W# H/ z+ ]3 Z+ a& i7 g4 ?3、定五证,求寒热轻重
, b; ~2 X4 O3 p- ]病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;
/ h+ h- K8 }# \五证:阴痞证。7 m9 c# W. r% M, R- J `5 d4 @
4、明病本,求病理产物: D! O* C+ ? n
以气滞、痰饮为主。" x- v; j4 Y0 X1 Q* F% S
5、知类方,确定选方范畴8 M- `5 V9 z; |0 [# l; w
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方% T5 _6 f. H6 z% x" d0 f
6、遴选对治方,求方证基本相应( n2 {0 P9 l6 G, o% h1 a6 }
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
% ~" M' X: x8 {. V3 n- X; B发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)
& C1 d+ W) c- M& K$ Z& Y呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
' N$ P% V) j' Q- R; ^$ |虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
" Y1 W3 i- ~3 T/ F但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
0 D ~3 E1 {* N: }6 t" C) O3 X4 K半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。$ k0 k9 v) G; e V
7、抓主症,求君药& O; J0 F0 r( B* C5 z6 X
主症:心下痞痛——半夏对治
, V& o3 m7 Q9 m+ r1 g6 B" z$ o半夏 大温 辛甘淡
* V: T( [& U8 r7 V& [" k: b《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
2 W1 m' j1 p$ E$ o, v$ l0 x8、立兼症,求臣药$ S1 D1 [7 |8 R \
呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治
( S3 ]$ }) I5 w! V. n6 y干姜 热 辛
1 M$ Q7 P. X, V# O5 L$ f5 X) g( E《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
. ^( R7 ]4 P& p. d' g豆豉 温 辛微咸酸甘滋
Z4 j9 _& C1 S( M+ n《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。& S* H4 b; K; q ]9 B" \
9、固中气,求佐药
2 @' P: m" P2 f4 b佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣7 N" H. L! _# M
炙甘草 平 甘滋& j3 ~# g7 M# o. M) Y
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
5 k# I+ V" U- s大枣 平 甘滋# ?( ]1 I0 A; L
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。 Z% Q- Y& D0 e( \/ e k) @1 A( |
10、夹杂症,求使药7 m1 [+ ?8 f: a+ f4 Z8 ~; G3 f
口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子# J( \: Q+ f2 l$ ?4 A
黄连 大寒 咸苦/ Z0 F3 g; s5 @; |1 N" U: B6 c
《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
$ ^' K. ?0 k& L; N! Y* ~黄芩 寒 苦
7 J& p* R% ~! C w; p《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。% V" z/ n2 a4 @, O! h
人参 凉 甘滋
v% X- w/ H) O: [" \8 \《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。( F7 A! k5 X1 k# f! d6 G/ E8 w$ ~5 _
栀子 微寒 微酸苦
+ p( t+ E/ E8 a# I/ L, C《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。& W' U+ A2 m! P+ ^' G
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应6 u) d$ g% r: Q! ^
药症相对,无需化裁。
' U4 R$ B# E/ @$ w F) e12、确定处方,完成辨治
9 }0 v5 Z7 W$ @3 `处方如下:; x; M4 }6 O1 k) ?5 n# P, ^) m
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
8 }6 ], s/ k- k黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 # o, i% a- c/ H$ Z4 E2 Q
四副,水煎服。
" Z/ ~ C# \& `2 [- l- w处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。. A. Z* N7 o# K, a0 |
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
& B8 A9 ^( o! ?; ~, i4 A* Z今天的课程就到这里,谢谢大家。
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