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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37" N1 O2 {* g' A2 }, Q' E
同学们好!
( P) U) Y+ O/ [* \% y2 j+ r7 v同学们辛苦了 * P+ M, O1 w0 h- H! h% @& q0 K
人走差不多了我们就开始讲医案 & i0 k% {4 f0 F0 U3 X7 p4 r
空谈误国 实干兴邦。* t6 ~" ~" c1 D7 X# \0 X! ^/ n
我们理论联系实际' J+ J7 Q1 J( w4 }) i+ @% r
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
/ E- e& y+ ]- c: A8 l$ q' x王某 男56岁 包头九原区人 m( E- }; E# ]: F: F' n3 c. v
初诊日期2012年11月12日 ^! r2 h, n9 t; z" J6 G( A* f
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
`! H, k6 R! ?: L+ |刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
% e, {6 c# p! x. u' {舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。- z: [/ `) r, x" l: [, Z X
先发了大家辨证思考,练习处方
' l2 Y8 j* Q6 B( A6 G$ J, U2 _医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。. T$ c% z3 p5 W9 x# w. r
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
( P& g7 g/ b6 k7 k- B0 A% r" ]本按脘腹疼痛胀满为主属主里证. u$ h- g$ E' j% l
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证
9 y- S! n! M" C; Z2 a) _; m渴- W6 a p8 O! H
溏- k* ^ a% E0 S* M/ ~ W, u
里虚寒六纲是哪纲& B# j t1 a5 \) a/ \: n- R1 M" P
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。3 |$ |4 W! t, S, o: M) h
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热3 S. l, Y* G0 ]! a
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本+ m' w* p1 U) f. \. X2 n0 V
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
$ }2 e+ S9 ]; M" V3 y4 a太阴主里虚寒,还主血啊6 D; c1 R2 K# f) x L
本案病久,已经明显伤及到了营血# f+ I# E. Z: {, G% ^
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗3 p4 Q5 T) R! D) {" S/ n4 x+ v
这个是什么
. n/ Q7 H5 c. j' B( O" U& M是不是伤到了少阴了?
5 B: e( a# v8 ?0 v5 b- Q少阴主营啊
. b" O. F+ `+ L虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重 @" _( l/ m2 X6 B7 j3 |" d
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚& ]& { v* q, h! E) u
会影响到气机的
- E5 x9 [& m3 c另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足/ e w) D5 t7 x7 T: g: ~- o e6 J% R
虚寒阴证的病理产物是啥( ]' i8 w" O( Q, [
水饮9 Q P) G) p+ ?6 E
没错
4 O. K, f: e0 E$ C5 ^9 m饮滞
/ V/ _7 d: M7 q蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
+ q/ K( y" [3 Y! ]+ P1 t! G: J饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证/ B' k- D% }6 j' S0 z) o( c
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
* v2 G) m1 A8 D1 e身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重9 a4 f1 I: `& f9 p6 D, z) ]/ x
渝-平常 21:54:58, W! U+ d3 k$ j; d0 o/ g
太阴饮盛
+ i8 t& o n6 w$ _( N! b蒙-包头-高海荣 21:55:09
5 x3 p; f, }( \那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?' }/ U8 O! R6 i2 s5 u F1 O; f% [
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
3 c& |+ u. G9 I上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰# u C- ^. F8 t
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。, W! |. v p1 V3 ^
处方:大半夏汤(千金)" } Y" \7 l5 w
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克; U, L9 b2 S1 `2 T% D/ O
5剂,水煎分三服。: W( @0 E5 S" c
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
! {& T ^0 Y4 l. y服药& x& [8 K, I6 K) A8 c; t! I- Q
二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 X( m7 c) o) ~, {5 n1 j
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
1 j# w5 _; T1 j0 E, J( }近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
}& l! N( z% S' a9 P A一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况4 m1 K3 s* H" i* ]* I- J/ m' q
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因" ~2 x; v, K6 p, `4 ~, Z' a6 e
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
9 C7 e- ?9 ~) t& S: w, K, c虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题. ?$ B Q1 u+ \4 L. ^8 Z* b
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
# B- W$ z5 k: l8 ^: w8 F7 ~) @: ]胃气亏虚了啊2 t. \# H& t0 J% [& i7 j
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
! O9 {3 P" X) g9 m* @) e6 R: J3 G否则只是冬天里的一把火
) c4 Z f& E+ `1 u3 [再有就是气机问题& X# q2 K6 f6 @* W, a9 M
虚寒滞证,都会影响到气机
* C: P! S( K ]% V; c$ x2 Y! Q尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
: _3 a% x! h+ c0 M如大建中汤4 y# i; K A2 u/ x
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
$ y5 `: P( _, ? P; c1 P本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是$ u @+ A% _" Z! x
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦6 g/ v- r% T: Y" d% K) N$ C2 k
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
! c+ u5 T$ j3 L2 X3 L如己椒历黄丸证/ g( l) b$ t. a4 b' \- ^
津血化生源泉出题了啊9 h+ C& F2 P _" i- m
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮+ J x& B n7 k7 I* \
坏了么?
# B& ^. ?5 Y1 }8 N# n+ ~6 ?! `寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
) [3 H9 z3 d+ u4 U. u, y) \所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足: {3 c) _6 N+ R* ~5 |" {# P
厚朴枳壳更加强理气% ?% _7 ~+ f% F% v1 b
本案还有一个问题,就是营卫的问题; M8 i; w' L+ P# Z
营卫是气血之用1 E6 h3 E. ~" S- p: a7 R( P- F q
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% D9 h5 C4 D1 c3 z4 e我们学过基础的都能理解这个
7 o! Z- v/ s! w营卫不和谐,交换不利会出现什么情况2 B' L/ P. l# g
卫气营血是互相化生的大循环
0 h, O, v8 S3 @0 h* B营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济2 @- ]7 ~/ }0 `# t: Y
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
7 {# b1 R5 t* ~2 h; L9 ]1 T& p3 k2 u大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习0 D7 }* T' I* N/ l: k4 e
我们只简单讲讲这里用到的桂枝+ w; R! V& u8 G! a& }
桂枝在这里用到了5两,量不小的
% N: q, `+ t$ J. G那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
& N6 G; V d5 v; A( W e& `我们来看药症
X& b6 g5 Q. K2 ^, F) e1 Y3 b桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)3 q. G; A7 j5 E* x$ Y& @) X% @- Y
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
- G& v& R8 a( j5 T9 R粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
$ f2 a) G3 v5 \ G. t桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ j3 A1 A; r3 Z冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21/ a% O/ T. ]( b" `
解肌?啥意思?' A( W( Z6 y5 `+ ~# l( R) E" t
蒙-包头-高海荣 22:55:54
: M8 X6 k9 c5 _' s' O& n# U; m这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
" w* @) i |' B5 r肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
+ }0 t* y, G2 C& `$ z表里皆有啊2 t% H2 [, d$ Y1 e7 ~
一切器官脏腑又是什么
) @; A( C, O! P9 {我们不要认识局限了
# `* }$ P* u* R' a$ g那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。; _- z+ F4 o7 a5 [: Q2 ~1 z
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题- j s8 q( x* B7 S* P% N5 Y
这里的营卫 也不要局限于表 N' H! H, H) H. r S
里不需要卫气津液么
7 e3 e; g8 } Z$ A在表营卫不和有中风汗出# v- [6 P) c/ i" A$ z2 E3 L" F
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。. k: R5 L4 j+ q
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤0 A( {- n' \/ |$ r8 ]
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
+ t$ {5 z3 I1 W# E I0 F j+ D结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
; c$ D# j# ?+ q) i$ y桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
7 G' |4 r9 e2 f% q' y1 J3 K0 f效果极好啊" |8 x/ W8 F' C$ |1 I' y6 p! ^
里怎么没有营卫不和?) \- J3 Y" N* y8 z6 K& M$ t. l
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
6 u7 i9 `- Y2 k- F5 c& D% g" d效果为什么那么好
3 c# `" ?3 F3 l/ d# q7 K# m“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样4 |- G' Y% f9 S6 A; q
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。8 J7 c! j; a! l9 `2 x! L
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外" g& G h. D# ?( R* F
为什么能甘滋?
; b8 \* r& u! B6 v表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了" q$ f5 i( x7 @8 m6 n) z) L" F6 ]6 s- @
身体那个部分组织不是这样?
/ i. A* z7 i7 v5 o" n/ h8 V麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通$ F2 z$ }& p- j" ^ _
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
' V3 ]$ R- Q+ Z# ~4 f4 H是去解表发汗了么?! F8 l* q O, F4 f5 V% z
桂枝不发汗7 Y/ ~" G6 `2 N1 t& t$ ^) R
没有条件不会发汗
: k9 ~- [; d4 D* y麻黄也一样* g! X, ^! ?* Y B. u: x0 J( [
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
- V% p! X3 M, E c今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。6 D4 O' k" C; Z1 V
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