大家好,今天我们把白虎类方讲完。: s, ?3 M% g! Z8 N+ U
上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。
" ]7 {- ?5 l% F9 c5 ?0 B F0 f这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?9 X0 H0 c# h; H4 t+ J; l: G
稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
: J) v+ S8 W7 A真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”
+ ?( s& D! Q3 F( K这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。* O8 T+ @" U0 w+ _+ F- V1 t
仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)” f u1 Z! V1 D) c) g
这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。
" @3 o4 B: W& m$ H" L按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。
" N- p5 m# F1 O% l6 V7 E那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
, ^+ B. R* _1 v& z) ~; x! `真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;3 Y* v5 b: E' E( P
仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。
9 k/ W+ J1 R" y( v2 o这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。1 I9 w9 Q+ x6 O' z
是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
) X* k- D8 R$ `( V: Q接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:- x" t" w4 W" j- K) e
【柴胡芍药枳实甘草汤】% |/ G$ t2 W# }$ W) C; z: G
柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两)+ R3 _# P- P* M% o
上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
1 L; D! k E1 v7 f. r& b4 ]这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。
b w8 ~8 m% n6 b4 P- f无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。3 l- a$ v$ J" p* d* e7 g, Z
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;
, I/ x7 a) `+ @% M6 Z; I" s) L* Q而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
" B/ e' d% r) d! k( [4 }桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。
0 r, A& r4 _9 O* Y; v说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:
3 ]1 O6 u; ?6 G8 r+ Y$ k【柴胡芍药枳实甘草汤】# V1 k4 e* h2 o; P; h. c
汉传经方解析法6 S6 D" q2 @" z$ z5 z: s# k- S9 ]: |
三才解析法5 q) ^% o7 H. o9 i0 r
阳性药:无
. p8 [' V( Y8 |5 K; a$ m平性药:炙甘草(平)3
& b/ r- Q# T# E: ^# z阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚* A: y2 @7 b( A) F. \9 a1 ?9 l
四象解析法
6 `# N+ ^& w. N君:前胡(凉 辛苦)8两
# b4 |: I4 P# ?3 a% V5 b; S6 _5 U臣:赤芍(凉 酸苦)3两
4 U: m5 m# E. }+ f% o/ s枳壳(凉 酸微辛苦)4枚
' G+ V$ u" T; ]) p; C; K佐:炙甘草(平 甘滋)3两1 S5 Z7 T3 S6 \2 Y5 K
使:无1 u% I% G/ g0 \. @
无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。# A) H. S: r/ b$ V0 B
湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35; L" }! t4 v; P9 z. f5 v
有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:+ v3 b0 T6 T" A. B
芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。
7 O/ D9 m, Q/ U$ ?枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。7 f8 {+ O/ ]0 `" Y
《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。; h7 X6 `0 |2 ]# Z
依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。4 t* H8 M- Y3 L. J# X
柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。$ t6 S/ P5 l8 z( w9 g0 W0 v
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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。1 n3 T0 Z! }3 B6 v9 \* ^) a
$ F$ U, n/ G" @' R6 S- ?且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。6 E: W. |. X3 ~* Q3 m
从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。
( o* ?/ `9 Q; @ t6 i古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。' @" q+ U+ e2 t) R, G, {0 n; m2 W
讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。5 c' I0 j) a; X$ ]+ O; s6 u
用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。
) E. m8 m q% ~' e0 t0 `4 B1 O而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。
; |3 s5 J e7 [9 x7 u% k8 o2 \' E接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:; g' k0 s" Q8 l
前胡 凉 辛苦% b7 ^1 b v/ ?% d- N
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
2 B8 }6 ~3 n" m赤芍 凉 酸苦
9 s8 N- H! \" u% _4 i- [$ ?( d《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
0 f+ k: W |( ~. T枳壳 凉 酸微辛苦
; t/ t# \6 K: ~" c& D `: e《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
3 L, l) a5 q" f4 X甘草 平 甘滋
- s0 z% X# ] Q; A. \5 R$ O# o! d" P《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。$ T& G1 E9 J! ]0 G; c4 `! ^
本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。
5 X3 l$ m& _& R1 S) Z# ^% @6 e p枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。8 F* j6 ]' u$ z O0 N2 F4 V
赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。
- e1 ? H% i9 m; ?炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。0 D, h* b& E& g3 ^7 S
全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。2 t; f# }$ W6 x6 p [! h& \
看看相关条文:
N, ~& n6 B7 ^% h; Y/ w3 Q241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189) ^' ?: L4 r' }" E+ Z. t2 _- s
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。$ _, @3 i+ L& h
这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。* z- N5 `+ g+ x; O0 b& |
用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。
- [; W$ ?0 A7 s2 B+ D4 q! U5 F* ?另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。3 U" {" ^0 p0 N" S/ V; A( E- H
接下来讲猪苓汤:
8 g% m# P! U' G2 c# N, |【猪苓汤】
1 U9 v9 v$ K( [( _猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
& G7 K- U. |' c& j上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。
9 x- `1 X& G% ^% L3 e& d注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。6 b, |9 C u, W2 ~- n x
这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。
# } y+ w! E/ C' h9 V7 S" n【猪苓汤】
w& H1 X0 l! ^, ?汉传经方解析法
; @' H9 Z1 q% l6 E" I三才解析法" n% J7 G$ `' a! @% Q. U/ k
阳性药:无: L: {9 M7 c1 Z2 h
平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
6 u: V; M! q8 B! d O- D7 m& W阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1
+ C6 m T) M" {7 _/ _! u四象解析法0 Z n8 c: w3 V+ s5 F% Q
君:泽泻(凉 咸)1两
C; Y& G m, B* g臣:滑石(凉 苦)1两0 v+ }2 ]$ h W' }5 Q K! x# L
佐:猪苓(平 甘淡)1两
' N0 h2 b8 B- b! K茯苓(平 甘淡)1两0 S# U; @% Q" @
阿胶(平 甘滋咸)1两
# h; N" e% R& Q7 @使:无+ `6 b+ [# z/ h- Z& t
本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。
- _% W: Q$ Y. `2 M4 v再看药症:! G7 ?2 R; G9 ]4 a2 _7 R: O( l
泽泻 凉 咸
8 |( W( ~- t0 C: ]: o+ _《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。8 j! F( J8 }: D8 g9 x
滑石 凉 苦
8 S- M& U" P2 `3 F7 M5 L《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
' [3 a) `8 s4 p7 h* l+ m猪苓 平 甘淡* F$ O' F, O3 Z7 |& J: }, D
《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。: P2 j& z$ ^9 w, o+ u- A: i# d% t
茯苓 平 甘淡
3 b+ T. {9 }* z《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
' h- h8 z' p0 s5 H0 a. S, I阿胶 平 甘滋咸
7 a, b3 s+ f: X# t- w" D《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。4 c5 Q8 |+ [ Y$ z% s6 c
泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。/ S( u! a' F; e: ~2 E; a, R
滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。7 r K3 A# X5 n! D
猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
5 r J$ W* |8 W! {! a' h阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。
! h& ]; G+ O7 @+ Z茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。1 Z' ?0 N2 y; H* L
猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。
" N5 T) N6 D! w2 N, b- e6 s1 w W整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。) C4 H- H1 c4 n* t) C& ?
接下看相关条文:. n8 |* `. o/ S' W# H
258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)/ r- }) ^, a+ A1 ]
脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。- r# w6 W! [1 S, a
“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”
3 T% f ?0 C; d1 \4 @# ~* y0 l“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”8 r, O& E7 ^; Z! B- @
脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。
' ]! \, B6 g7 H7 Z! ]3 t% b# {若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
5 ~2 p, y7 ?. T9 ~' s259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)
/ J5 s+ W) p( _0 u h5 J! g按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。/ u) {- d& H2 G1 R D
293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
% C/ A8 [6 @0 I: F这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
. I& h6 x, b- r n3 s/ }“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。* i4 z0 C$ x3 y% i) A9 H7 i7 C
猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。
: [7 I" g- r7 `这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。6 B l) s# @0 Q$ P3 s. C
辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。7 I' m: r9 S- Z. _
本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。
, \7 d- F/ t$ W& x$ t% ?感恩师父的悉心教导!4 A T, a5 n" J: _( r, z7 \
也感恩大家的积极参与,再会 . Y/ l* V y y3 r
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