大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
% i4 u+ U: _! u) G5 r% J. G【麻黄加术汤】 ! C6 `8 W5 i! r/ p2 z
麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两)
+ `0 F; D9 @! c* s5 M上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。+ @+ b( @5 U5 S& P6 `" Y
汉传经方解析法 }7 H* C3 I) @7 m q! B. l
三才解析法
- T% V& v9 w4 Q" {! m! t& k1 {阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
' s* G w8 r! w" _7 C平性药:炙甘草1两
# i# c6 D, ^) c8 S8 O! j$ b阴性药:无
. v. b+ @) o: v! ?四象解析法:6 @% n H6 g' E& L
君:麻黄3两
# O* B) f! @& B. e臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两' N1 S. w/ [& Q- G# c" D. C
佐:炙甘草1两
, g( p& [: H/ b* I使:无
1 m% T2 Y4 d$ E# _药症:" p \, |+ H9 V/ V: c
麻黄 温 辛苦涩- m/ d8 X: B: n( i2 J- m
《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。+ H. s: J& o6 k
白术 温 辛甘滋微苦
3 b' h W9 B/ W5 ]4 Z9 h8 |5 z《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。. k ~* D" ^* C
桂枝 温 辛甘滋
. s, p) G; J; g* S+ L! Z《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。' |% r9 ^7 A' E! [/ P$ g
杏仁 温 微辛苦
( X% C' B' w5 s8 g0 @7 x《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。$ W+ d, l) g" O& I& V3 F
甘草 平 甘滋3 h: a0 n4 Z. W# M5 f
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。6 `# N7 P( b M% F: C
上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。" H( j: s! V4 f2 \) J, f( J. w2 m6 V
新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。1 T0 q3 F; {9 w/ V
即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。
9 B3 X% g: U3 f, t! j有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。
8 o. ]6 z. c6 E) f: d' j$ P麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
8 d+ K. T- d! w6 u' }方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
# E- ]2 Y9 `8 M! A下面我们来看下《金匮要略》中的条文:0 x( ^. k. i; j4 v# c/ ~. m Z
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。6 I! T5 t0 z) k: ?8 W+ A6 E3 N+ e7 Y+ o
这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述:
; D ~9 d2 ~, r! L“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。”
m' P4 q0 U: `; M4 q2 r在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。
& W6 r- l8 ^5 I! J8 J9 j7 M* p$ _而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。9 _- D# @. c7 v" M* _, J: ~# A
《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。1 Z. }0 G0 m' V8 r
由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。. K" Z' k1 q/ _# c. g
中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。8 O/ I* w7 @. V8 M3 v+ K
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。
6 M$ y% P) X& [1 C: K2 O因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。$ } O: f4 K* L2 {( ^
古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴,水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。7 S% F; @2 n1 n2 t$ @
综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。- s& r3 |3 j4 d' b
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
) z; \4 h( \, ^- `6 C4 H. R5 z【桂枝麻黄各半汤】# G" x) O- A! I4 s1 [
桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚) ' H6 y) j# Q$ v+ T* c @
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服**。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服,将息如上法。" P! Y; x7 U5 g& w, _. K0 u& j, @5 k
从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。
8 c, ~. e; h/ }& e m这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。1 u3 d% m& u# a( S3 J3 S
而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。, l# ?: n7 ^) y9 M9 R W& }
汉传经方解析法- F3 i4 P& H: ^
三才解析法! h M& x$ i$ v& `) ]
阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
, c5 y* R! O5 m. ]+ ?平性药:炙甘草2两、大枣12枚
0 d: D+ {7 i& N1 O" ]阴性药:芍药3两2 X* u5 {! y+ A, v3 \+ e
四象解析法
* y7 J3 m/ @3 L君:麻黄3两
`1 ?. s) a0 A% M臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两
% w! z. a$ T9 x, Z5 G佐:甘草2两、大枣12枚
( h1 G9 X" s4 f5 I; i使:赤芍3两
( W3 ^( R8 w8 `! N: s; j全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。. Z( T9 U+ l* `# f; n
我们来看原文:
" ? d8 b5 p* u“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”
- K3 y2 a" y) m3 d太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。8 T' v K" L4 X, }( O; D
“其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。* J: D$ I) R+ w- C; n# b: D
“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气**在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。% ^: {8 a% T1 q* Y( d( l; j9 G( u4 V1 Y
临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。3 g& c3 i/ k" W! ?
再看下一个方剂。7 u5 _5 g3 m$ g: L6 a. [. i
【桂枝二麻黄一汤】
3 @( F, f$ e) t: \* P7 H! S桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚) + j) l' v3 g) w+ x" ]9 S. J
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。' u; h1 u* B. K3 t, @0 k. `
本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。
5 |+ w0 ?6 f8 F汉传经方解析法' x% Y7 b# m( U' P
三才解析法
a, x% }) m) U: V5 h阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜
5 O, h# {# H5 J6 h平性药:炙甘草、大枣
' X+ W. {8 r6 m% F" d阴性药:芍药3 l9 E) m2 {# q5 \ a- u2 F
四象解析法:2 i0 S' j' u+ ~. d) l
君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5
/ E$ r) r$ v9 o臣:桂枝(温 辛甘滋) 1
: x' ^" U4 l0 z4 k3 w/ E. u 生姜(大温 辛) 1
" p/ d. S, R; O9 L% ~ 杏仁(温 微辛苦) 0.5
! w7 B$ ^; L( ^% m1 M0 e佐:炙甘草(平 甘滋) 1/ j: f) I8 r5 @0 l+ k
大枣(平 甘滋) 5枚0 J0 S% O' r2 _- @- ]
使:赤芍(凉 酸苦) 1
& t. F! a5 V7 l/ c" ^) X5 x该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。
2 g( e, }! b& C, j5 U方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。
: ~6 r8 t' q/ @1 y# m; ]下面看条文:7 ]' w+ Z; K/ g2 H5 o' o
服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25)% h' k% h7 ^5 U
服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。
8 M* ^8 U6 n3 Q6 k1 l3 y“若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。0 k3 t% L3 W( u% e' J2 @
“汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。
9 c- Z$ V* E6 t该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。
1 r% B5 b% d% r; C; o& d; ~这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。
, h1 u H& V! a, |6 s! O今天讲课就到这了
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