本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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7 [ k2 K. r# b3 }5 A+ ]' Q大家晚上好,我们开始上课吧
, f# R+ x; O# p- S7 z" x! @【厚朴三物汤】$ C2 e) V- G$ s" m9 K
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
6 g( M* x+ j; V8 ^1 j& ^上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
* p4 c" r* L) x汉传经方解析法
" K4 W8 m' h# A# l+ n) s三才解析法:( I& _6 S' r% M' |0 F( P) Y
阳性药:厚朴6 x) S: ^0 {2 D/ X& ~- Z2 c" x
平性药:无
$ l$ H# Q7 N! ^- C- [阴性药:大黄 枳壳
y/ n8 f& k# Z7 r3 j3 o四象解析法:! x2 D' x* x2 Z6 V
君:大黄4 Y3 {6 H. ]+ _4 x
臣:枳实5
* |$ R: p$ F8 J: N V& C佐:无* ]9 }) y+ ^- G+ Y$ H$ u/ [
使:厚朴8
# @) f: S1 d) R+ w* N这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。. [6 f; n/ j0 C6 w- S! B
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
( f0 r, J5 i2 R5 P/ o由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。& c# o* H# G3 j2 f2 ?/ R
大黄 大寒 咸苦% A+ Z' w9 r! X2 t' l2 `# z/ h
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。- {7 ~$ @* z" a. v1 w( ]0 N( L2 n
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。9 B& g- y$ }$ H7 ]4 X
枳实 凉 酸微辛苦% ?& E3 G9 d8 L, A& U
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。4 y7 D1 T7 m( n7 {$ R9 h
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。: w/ ^3 R" x' r' s; S; o& U
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。: k- j: p( h0 C: j) x5 R
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。% }" o: b. z# g f; Z" h+ J
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
( r, L! V" W W( T4 V5 H4 g注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大? l: Y8 |9 ^ ?" }& ^
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
% X. D/ h+ v4 H, }所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
. R& N0 s" x1 r! y另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。* _- e) o+ k1 x6 o# h
厚朴 温 辛苦涩
4 ^7 y4 t) N2 J a《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
4 u8 _/ X B8 I! w7 J. i5 J) l性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
: @# }# v! z, U+ c& C X# ?我们来看相关的条文8 {2 M! I: J# l& v
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
$ [* o- I( k% R( D S; o( s+ \$ I条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
3 h- W4 O' h# w《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
; H9 C0 ?1 F2 _3 y病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。& j* v# u3 t5 O% |$ ?1 l! E
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。9 z, v/ O% b4 O+ N1 O9 `
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
C: p2 J* g0 B1 l& H: }' P+ c我们接下来看下一个方子
# T+ c) E. N% n2 O8 L【麻子仁丸】8 W L8 f3 f0 A/ S7 G4 y
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
9 O, C7 C' t9 N5 @上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
- r K9 f4 q0 K( t) u5 C汉传经方解析法
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6 L3 g0 t5 f3 o# G' f3 ]三才解析法# V$ o4 G) R8 z/ _; p4 j t
阳性药:杏仁 厚朴
( t% @7 D1 C) H5 f3 z7 k! ]3 M平性药:麻子仁 蜂蜜
: d; l4 Q9 x- X: |阴性药:枳壳 芍药 大黄
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) {+ B6 D) e, {9 c9 J2 u9 @四象解析法
" m# g$ \! u3 s/ t! u! [) W君:大黄162 d9 }/ |# l! Y& L% A S" x4 l
臣:枳壳16 芍药8
5 x9 w- V5 k2 t佐:麻子仁14 蜂蜜适量
' V1 t4 S/ u) ~. `2 w6 y* d使:杏仁8 厚朴8; M& N3 M% @- H K1 i8 K: B
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
# d: e! T3 B# }' s9 f. f% g大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。4 n* b! N6 o/ C4 \, L( x2 Z4 t
芍药 凉 酸苦
^3 ^. B2 _! s' @/ T 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。3 L3 w8 w4 t6 A& p$ J' Q
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。8 B( i& o8 x3 k: A, _. ]2 ~
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。- o( V& l5 `9 l6 d' F& ~
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。/ _2 a- K" m. n' B
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。9 ]4 Z0 N6 j) c- F6 J: d3 k
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
0 N6 s; y: j$ k+ k+ K) \# }( ^+ T生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。+ P0 L; f+ N$ ?
麻子仁 平 甘滋 微辛苦3 J* P/ |. ~& |9 u Z% {& x8 n
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。0 B( u. O: c; _8 X0 D9 z0 e
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
" |% z. @) [& _麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
& u6 V$ D" h9 X! @: S( L4 A蜂蜜 平 甘滋' F& r5 y4 U \& t* N
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
! x) {. k9 T" c. u5 R甘滋,养胃气津液。
, @9 l4 J" o" @& Z% C1 w杏仁 温 微辛苦
, y4 j. C% k# q3 ~$ K《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
& _) f1 e' Q0 {: C' l可以润肠降逆而理气。
* b+ \9 G/ Q: p: R' T3 m% ?大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
9 b5 [- F; N" G5 Y. I) l0 [制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。) C4 j/ K* Q# Y; y: }$ m) n7 N
我们来看条文:7 w3 I$ C; a" {: x
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
5 y9 P& ]5 a: Y这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。+ }; n y( _8 z m; x5 M
关于趺阳脉后世说法极不统一。
' m7 r' S8 s$ h- b# r6 Z+ b看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。& t' }/ p& w# c6 v' t- D, i, j1 [6 \
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
/ D J5 Z2 `- k6 ~# }而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
6 e0 `% R9 @" {) R! ^1 Q; i我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。7 Q, t+ F# A" K
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
( C# H- a$ l6 a& B/ a1 R2 l这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。6 |5 C5 C7 k4 A/ F4 L
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。3 d% X3 H5 q! |
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。0 N8 \+ W) F5 f
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
7 U6 @/ ]& M! C仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。5 y) W# m( ?2 D
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”1 w# P4 {$ ?4 X$ }9 x7 v4 l
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
0 h0 j2 d1 _% S/ G% J- ]5 u" B脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
. r9 }) ^% R1 H( P/ T4 L# A' f麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
5 J+ `. p- `% N! V4 b【十枣汤】3 O! z* g+ x* @" Q$ I" J) z0 L
芫花(熬) 甘遂 大戟
/ O" m* |" h; e) a5 o+ c8 v+ F上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。6 y6 U% m2 u" g3 e. w8 i! @, y
汉传经方解析法+ R; ~5 B* B8 Y8 @; x8 [, |
三才解析法:, K5 A1 |6 ~4 \, f: ^) T' w' @: F
阳性药:芫花$ G7 f. J1 e/ d
平性药:大枣* X1 ]6 b& ^! Y
阴性药:甘遂 大戟; ?# |" S+ j" D0 b/ T) L% v$ E$ i
四象解析法:
' W0 H. S, C0 B9 t4 o君药:甘遂4 t6 a, {* K! E z# _
臣药:大戟7 Z) Q) B6 ~& E9 Z& ]
佐药:大枣
6 O- X9 y# M: p7 L1 O使药:芫花
, Q4 {7 t; `. Y* q( s; {甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
5 ]# i; s! O: y# e# @甘遂 寒 苦 m( s H" _# K r/ G
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。/ z" {0 R( Y7 [! ?
大戟 寒 苦
: p, w/ N+ ]! L+ h* o7 q《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。0 D) R/ w5 E$ \( o3 I+ c/ `1 T
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
& O8 _# Q$ f0 O1 T 大枣 平 甘滋- ^+ n8 K7 w0 \2 E
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
% P) K8 k7 L4 @, S, ?/ d$ x佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
. r) J2 s- c9 v9 _& Q芫花 温 辛4 d$ [+ F- }* h9 y
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。. n% C3 F. Y, O/ L" t$ b4 @/ H3 v4 R; H
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。0 Z0 T0 g$ ?% K6 d+ K2 S/ g
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。! N, b( g3 r. E* [& n3 x$ ]
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
$ D4 J) S- X2 U/ G9 i/ [- N我们来看条文:
& r* Q) p) C1 }+ |4 ~7 p# a2 b太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
! j- q0 r1 g/ h1 R. r太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
' l- J& x0 _4 g. e$ o- y- t0 U. i“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
6 j g% ^/ e2 e" E" K1 g$ A+ Z H- O还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。2 c) X" ~2 P8 I
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
+ Y2 @* T) Z4 ~9 @4 R2 b+ E1 p' I修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
9 C. X& Z8 w( U7 C( l心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
( W2 R; F# x7 I+ x7 ~- x" U% b所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
6 t" `: o5 O# F* W当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。. x# @/ V/ ]) d! J
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。7 }' D" G5 N5 |
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
1 z* b/ b: j1 G夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
6 k, S$ J- K8 q, @9 F4 E“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
! p* x6 ~8 V& r+ U1 P2 [“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
% f2 ?+ b# a7 Z' u& w2 q" j. ~2 _其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
2 l3 Q. I4 F6 ~ j# }$ p“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
/ w5 D/ W9 |: M# ]' x0 A9 r“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
1 w3 E- X+ p: e# I# `5 l3 Z" S B; I$ ^这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
. ^: }1 V$ P( n# _ \病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》7 d) k5 q1 a. o" {# t( h: n) G
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
3 f2 z, E* W( L% y$ ?0 M饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮% s. p. h( D5 u' C4 S6 n) J
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
* q# G2 ?# h; \咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》/ J% K h0 W2 m7 S; |( Y& p4 G
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
' X4 {; r# V/ K1 u2 J3 o: d; M以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。' h8 B( X' L5 s; b/ T8 o X
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。# N! h0 T- l9 E$ _6 f/ p
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
7 P* B O* I7 z9 }* a8 ]后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
) O: \2 R: E7 B) _! e+ V控涎丹" C# ~5 y2 P2 L7 {
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
3 i' ?: X2 \$ A" X' i i/ I甘遂、大戟、白芥子各等分。" K5 D& U/ M7 w* D
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
0 Q/ A1 x8 e! Y$ g# }% ?4 W功能祛痰逐饮。& b5 W5 r% u+ m; |, X% Q
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
# s0 w" l! r" C5 n8 t我们来总结一下:: t" w" y( J$ Y& u+ b6 ?- m. F1 j
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
- V3 S- {! k9 l3 v `( b) y: N诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。, a, V. h- W7 C0 O+ x4 p
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。1 k5 G- |0 [/ L7 G
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。+ P T! v7 T: [- H
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
/ u; K3 H' F2 e; @* u/ O8 `另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。+ ~, m! ^0 C$ d: Z0 e' \
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
2 R9 i" ]0 y. b/ ?! u, \ 廖X元 女 75岁
# ` K4 [! D+ T A( P因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。" a& F$ H% Q8 c
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。2 @7 }9 T- I0 `0 B
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。' b1 A% L6 _; A; X
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
8 A; \) G8 C, Y1 K. ]刻诊:
, K% e3 y) R" E5 k% T: {9 [4 F; K患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
9 @0 `! J2 E! u. b+ i# Y当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
" {0 r6 |& O3 Z, g" y( L但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?+ j3 K$ Z; o2 G% p8 a
* u! ~8 `6 z+ q: l" T- J1 E后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?3 s, v6 I8 a+ `3 Y$ L! o w- U
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
* h. m$ s* n3 }" B约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。, h9 X: S Z& t3 V- p5 }# ~
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
3 y" D. ]- K7 `' }. q, [- R21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。, D/ {# E: ?# x) p2 |
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
& J5 v8 ?# E6 ^3 u. G# Q7 r) f+ p23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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& A( \1 }" ^+ e8 G25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
8 N/ ~1 F A/ Q. t$ R$ C7 l" H山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
3 G# `( D5 O- _2 r: P山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
* J j/ K3 ]. P9 Q X5 [! E. Y( y& ^信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
4 V$ Q6 i3 w/ g* F当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
0 G \2 g9 R% C7 q9 v( L中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
1 V( ?8 M9 z! P* U; z从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右2 \, K3 I2 J+ Y U* d/ D1 V
30日停用输液,继续中药治疗。/ V" V3 t. f) S1 N h6 ~7 C# b
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
, w7 H- q7 D6 e! }% ?8 ]12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
. H: S N& b: ~& Y5 g& n黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
3 M, Q* T4 |7 H1 O% J党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
# H+ C& P6 t. h8 O7 @5 m3 T7 L0 x9 _生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 * L& t6 p- ? y8 e+ x) G3 Q
炙甘草 30克
9 N" F. C, o1 F1 R3 ^; h中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服+ \+ B7 t8 ]+ n! o5 @5 s6 I
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。8 \0 }5 L! |/ _" k8 O
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
, U3 _4 E' C e( F& H在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导4 {- ~. p3 {( D+ u+ L) l, u' y% L
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