本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 2 [' X; U+ O9 W
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大家晚上好,我们开始上课吧; k( @( }, ?/ m2 n; O
【厚朴三物汤】
6 _' u& T' r7 w3 c2 r厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)6 t# {3 |2 r! j0 [0 b* V0 \
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。) I; i! E) B6 B# P# ]
汉传经方解析法& e. }7 V9 S* O" {6 |' K: c, F9 b
三才解析法:
4 @/ r4 U' `/ M阳性药:厚朴
3 r- n6 i1 Z' }平性药:无/ B+ S U# x, ?# y6 \
阴性药:大黄 枳壳
/ N4 W! k9 }# {- b# }四象解析法:
: C( j" y8 E: L2 G" P君:大黄4
/ o$ Z+ T1 }) N& J/ s臣:枳实5
) n; x" k" A' g佐:无' q' M3 a5 V+ K; z3 v; S
使:厚朴8% u* Z6 p. ^ |. T9 B- ~6 v+ o
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
: z5 I! X: `* b大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
8 r Q; n, H4 R4 n( ~: ~0 e/ W/ f L5 G由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。' i" J6 B, @+ \7 X2 z k
大黄 大寒 咸苦
2 Z* t+ M, H3 Z7 L《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
' J9 s* K; ]- z" F6 r大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
: K2 a/ O7 M1 h, h9 i枳实 凉 酸微辛苦
% ~8 r& ~( f8 m& s, Q《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。4 d% S! i: `$ w; \& Z+ H
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
. a6 K( s3 t7 c5 `% v经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
7 r) _( W- [% H* |* U宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。* Y5 D5 ]/ c6 q7 d
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。* I; K2 p5 u5 V1 [0 ~, Y2 g$ f
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?0 O. A( n4 B% P* a
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
( A B% A! X& G: o1 P5 X) x+ \所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。9 y7 l1 b2 c! V: X0 A/ I7 n
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
1 J! r; @7 B) c- W/ p( X& {+ D厚朴 温 辛苦涩
( k/ X' ]/ X; t) y) q《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
* Y2 d, l) A6 c$ l$ _性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
' `2 U n/ Q/ t/ F' c' e/ U我们来看相关的条文
1 _# q" U$ r' G3 \* E/ `- A( D2 e痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
$ M6 o5 G# q, K& P2 ~" I条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
% j) P v7 u$ C' }. i《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
8 V4 m, |5 }# I% ?+ A( z- Z8 P- R病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
$ t+ O, b6 ~! @) _4 J, {厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
+ i( F \2 A! @# s! @但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。( U* d( ^) J# ]% k4 R# d
我们接下来看下一个方子
3 K" A( t) v }1 m6 N+ z$ |8 g; J【麻子仁丸】. R( o+ t& z# p' u, o$ v) {
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) / [8 `# B% |2 f, ?0 q
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
5 J+ Z7 v S$ N1 W汉传经方解析法4 K* c6 d1 R% Q2 T8 R" f
6 K y6 K3 u: h) v; r三才解析法
% S8 ?, e+ `& Z% E0 @阳性药:杏仁 厚朴
' w# j ^$ d K m. w3 E平性药:麻子仁 蜂蜜4 A0 E) v& g/ V! X- y
阴性药:枳壳 芍药 大黄4 i: G1 ^! w5 a5 r6 h
* z& A# K- n p, H* [# ?4 G
四象解析法8 k$ j1 Z7 P n4 a% c& O' `2 }# \
君:大黄16
8 Y. r. {: j9 q# c. U臣:枳壳16 芍药85 o* U6 j$ B4 C
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
# A8 n5 s) J. w: J7 a0 N使:杏仁8 厚朴83 k( F4 q$ ^& D9 E- e
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
+ N& O6 Y2 V9 d/ Y% L/ l大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
1 H7 K4 B! ?5 ~: i8 J( u$ d芍药 凉 酸苦- @& a. n* Z% t& C* X3 \
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
: N; q) S: Q4 X" _/ T4 b L主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。* a0 V" v7 B5 D
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
; r' N3 P: E+ R7 b! t$ ~: c芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
! q; g1 Z4 S( \6 {; \5 x而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
% v( N2 q; P5 Z& B当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
. ?! E' U& |) g4 o: h& W, J生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
, ~$ I6 w0 e Z7 @麻子仁 平 甘滋 微辛苦+ V0 Q" G. C/ m2 g. {
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
! q4 f/ W3 ]9 T G能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
; [$ P2 Y6 {# _' P# ]. n- A t麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
! P& T3 {0 H1 \( B3 t' i1 Q( ]蜂蜜 平 甘滋% [) T; O/ l4 `7 R# A* s
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。& S. Q0 X3 f3 q' h
甘滋,养胃气津液。
$ e* Q: @4 T4 m" v5 f# C杏仁 温 微辛苦2 J* ^. s7 F* h8 C: ^6 M
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。 o. i" K& }3 E. d* f- B, t
可以润肠降逆而理气。
. V. ?; a" _) w大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
+ p; T) i; {1 ~: r制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
3 }2 f6 e; A8 h$ m3 w7 S& ^我们来看条文:8 F' N5 C5 a/ }. X
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)4 c* G2 w9 L% M; Y8 `# ~, A/ h
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
* ^7 ~) M" e; E; Q: G' H1 Z关于趺阳脉后世说法极不统一。/ @$ a7 X* Q g& t; u) O! E* C
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
& d9 X0 y [6 N/ O, I& z! C另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
* {) n8 p' q* z$ ?而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
7 \ O. x/ j! ~2 | o! P我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
/ N5 v0 @# u* m& t/ s手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
' Y0 J) p9 O' B( g( F这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。4 t# e: _9 q& z/ H
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。) y o7 P: A. B0 P% w/ i
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
8 M9 ]1 b4 |" B& V* W/ z& e# U: l5 D: {所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。1 R7 p. l; ?7 B* [1 o
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。$ R' h; c0 C+ Q: a) \
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”' O( n, l' U8 f6 M; a5 S% s: c
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
# t9 R a9 `# I, F. u5 x. C脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。( o7 S [8 I/ F5 |+ f7 h
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
# t# T1 k. K& }! O. ]: u【十枣汤】
7 G* C( A1 Q/ @' v芫花(熬) 甘遂 大戟
, ^& U6 E% R. y! d, d上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
4 W* d1 R( \ g* ^汉传经方解析法. T' [; c% X$ J+ P0 n
三才解析法:; p# a* J1 k" \ L
阳性药:芫花3 c0 }5 B0 q- F- }/ `
平性药:大枣; L$ @! u1 Z1 w* w4 j# E2 Y+ ~/ k; Y
阴性药:甘遂 大戟
5 }1 n* \% P2 }$ K" w; \! s/ g9 Y" Z四象解析法:
7 i! g$ g3 m, i1 ]. w( t8 U# z" O君药:甘遂
- @( j2 _ `, U! W7 y# ^5 o臣药:大戟 O" x& v( Q- U% z% w [6 A
佐药:大枣
2 `& T- T1 k( L使药:芫花1 ] W0 O+ Z0 H. J* O
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
7 {' ?) f$ x7 f7 D5 q) i* y甘遂 寒 苦 ) d$ Y/ W6 k& k1 C
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。1 M" E# F, E( p0 h; {
大戟 寒 苦" t5 O) Q; T& t- p
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
3 J- P) v, k, M" J3 b0 h* i. { 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。$ _, U J- R+ y7 W
大枣 平 甘滋" J+ L7 i% Y( |, @4 v! I
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
7 n- Q! d& R, Y6 Z. _佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。) R/ k5 r% b2 q/ P9 q; U
芫花 温 辛
" m$ {- F% i [* v; {4 h2 q2 \& p) k《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。2 o1 J1 J- x; X" O4 h1 O
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
* U5 ]4 ], n ?6 [4 ?然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
/ F2 \; w7 d, m从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。# B- U, f2 x q7 G
我们来看条文:% C) J2 [3 ~: Z0 j) Y* S0 S
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
$ `# [, a) r, A2 g: T& O太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。. d9 x( K9 q" [0 |+ p8 ]
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。4 x2 n/ _# J% L. g
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
6 C1 {* e! ~: [# }再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
" u9 h* s, K1 B2 D修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。 v. _: e! {1 x5 C' `) n
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
* r2 H( ~: z9 s2 X4 Z" u T所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
5 H# P. ]0 l5 c- Y) l) b5 y: J% l当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
' P& z: A. b! u( L1 G+ X2 i/ @大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
' w5 j' `- n( h8 u- s6 U7 w十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。* b/ P' j" e* w$ _1 B# {
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
, n* h7 S6 E+ H: O2 q“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
9 Q' i K" j4 e; [. M“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”/ O( ^. ~: s; j+ T$ z4 Q
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。! o- a$ q/ K/ A: {/ L7 w
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
9 L& t* ?( L- S4 G0 ?2 y) o“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。. ]5 l' h3 w$ t: @
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。) x0 ?' h. A6 Z6 i3 u
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
6 U) s- Y+ B% j. ~( J9 X“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
- c' o7 b- l8 J饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
h Z" W+ k" U症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。& `1 r o, }8 P4 A! U: Q
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
9 N- n. S* D3 o. h; r+ o这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
' H) E* V% @" q以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
; g5 \+ s* j! R' @, H3 S& A4 y" h饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
- f9 H) j4 G" x q5 m4 E这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
' N0 q4 o/ ^1 B, w后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
& Z* f& `& A7 e6 V9 a3 t' N控涎丹$ P: w6 z6 D8 h- r& ~9 }
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
$ t( t( q3 ]( H* m0 ^) U甘遂、大戟、白芥子各等分。
; T$ _0 Q& W7 I7 B( O为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。/ \) e% z, n+ |# M! L& t
功能祛痰逐饮。
" z+ l: B+ q+ C; F: q2 ~* B+ L治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。# d8 F# d% b! y7 |/ }- V3 \
我们来总结一下:
# q+ r' Z' o- Z/ `! |十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
- |4 p( w+ V) h6 |诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
2 J$ `5 F% [% O; I4 t2 r/ J水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
! `8 a$ ? ]; g主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
4 m h* y% s' N/ P: F$ G1 n现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
' z7 W$ |, Z! {% L5 F( E( K另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
! g# X/ n% r( s8 o" E今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。' J4 o# P% Q6 V1 I) V4 S$ X- W8 S
廖X元 女 75岁
3 [0 P( {9 _" z! W9 K0 h+ y因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
( ?* h c9 h+ j$ {; n3 _患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。, S# Q& b+ h& m3 j
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。. Z4 `5 Q: X4 D
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
6 d: v: a6 \! E, W5 v- G u8 E刻诊:
% S9 J; g9 U1 I" c患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
3 b( K, s% E3 N. B当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
5 G& m0 H7 L, r V+ B, p* V0 s! z" W# w但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
3 c# I6 {& F: }- y. w/ {很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
) u( @9 E/ a0 ^* M约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
! S3 s) B# x0 y) @! @% k大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
) r) G( Z! Q' n21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。/ [; Z# [% j# t8 ^. }- s+ M
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
+ ]! i9 {0 z! O0 J z" B: A3 I23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
8 A6 f$ ~, j/ z, e0 \# g山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 2 u. R3 u- i3 ^9 y1 W% i
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
: S" k0 i8 [9 P# r& t信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 % o1 O- U/ f: h
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 ' I% e( b/ A' H1 @. r
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次8 P/ {1 S" O6 P, m" w7 {( ]
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右, h7 L, Y, S/ {( h/ I
30日停用输液,继续中药治疗。) `5 N7 E. z. ?2 h8 }. ]
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。" M7 C5 @. v- Y& Z0 O
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。% t$ \0 [; `1 n/ J+ q$ A, ~
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 7 i* f, T! V% }! s/ |8 N3 i, ~
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
Z0 E) j& Y! t. g/ K3 X生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 / H0 T6 |4 n- ^$ [+ A6 p8 R
炙甘草 30克 ( ]& {- z) ^( g- x- B- p h# c- L
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
; B/ A6 u* W4 y; Z4 t. L) ~# L% t过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
5 I- w5 e" [" c. l5 [/ U现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。3 w# o( h+ n/ B+ z2 i5 H2 C# B
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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